Dor e Coceira: Causas, Mecanismos, Tratamentos Farmacológicos e Naturais

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Dor e Coceira: Causas, Mecanismos, Tratamentos Farmacológicos e Naturais

Duas Sensações, Vias Distintas, Muitas Vezes Interligadas

Dor (nocicepção) e coceira (prurido) são experiências sensoriais desagradáveis mediadas pelo sistema nervoso. Compartilham vias (trato espinotalâmico) mas têm fibras, receptores e neurotransmissores distintos. A coceira foi historicamente considerada "dor leve", mas agora sabe-se ser modalidade própria. Ambas servem como alerta protetor; tornam-se patológicas quando crônicas ou desproporcionais.

Fisiopatologia Resumida

Dor

Nociceptores: terminações livres Aδ (mielinizadas, dor aguda, rápida) e C (amielínicas, dor surda, tardia, calor)
Estímulos: mecânico, térmico, químico (H+, bradicinina, prostaglandinas, substância P, CGRP, ATP, histamina)
Vias: Aδ → trato espinotalâmico lateral (localização, intensidade); C → trato espinotalâmico medial/ paleoespinotalâmico (afetividade, autonomia)
Modulação descendente: PAG-RVM-medula (opioides endógenos, serotonina, noradrenalina) - inibição/facilitação
Sensibilização periférica/central: alodínia, hiperalgesia, expansão campos receptivos

Coceira (Prurido)

Pruriceptores: subpopulação fibras C (mecânicas-insensíveis, calor-sensíveis)
Mediadores principais: Histamina (H1/H4), IL-31, TSLP, PAR-2, MRGPRX2/X4, opioides (mu/kappa balance), bile acids, citocinas
Vias: GRPR+ neurônios medula → trato espinotalâmico → tálamo → córtex (insula, cingulado anterior, pré-frontal)
Inibição central: dopamina, opioides kappa, GABA, canabinoides; coçar ativa inibição (dor inibe coceira)
Ciclo coçar-coceira: coçar → dano barreira → mais mediadores → mais coceira

Classificação Etiológica (Prurido)

Dermatológico: dermatite atópica, psoríase, eczema contato, urticária, pitiríase, infestações (escabiose, piolhos), xerose
Sistêmico: insuficiência renal (urêmico), colestase hepática (ácidos biliares), tireoidese, linfoma, policitemia vera, deficiência ferro, HIV
Neurológico: neuropatias (diabética, herpes zoster - neuralgia pós-herpética), esclerose múltipla, tumores SNC, brachioradial pruritus
Psicogênico: delírio parasitose, transtorno excoriação, ansiedade
Medicamentoso: opioides, AINEs, IECA, estatinas, alopurinol, quimioterápicos, contraste
Idoso: xerose + polifarmácia + comorbidades = "prurido do idoso"

Abordagem Diagnóstica

Histórico: início, padrão, gatilhos, alívios, medicações, comorbidades, viagem, animais, ocupação, psicossocial
Exame pele/mucosas: lesões primárias (pápula, vesícula, bolha, pústula, nódulo) vs secundárias (excoriação, liquenificação, crosta, hiperpigmentação)
Dermatoscopia
Exames direcionados: hemograma, função renal/hepática, TSH, ferro/ferritina, IgE, proteinograma, HEPATITE B/C, HIV, autoanticorpos, parasitológico fezes, Rx/TC se linfoma suspeito
Biópsia se diagnóstico incerto

Tratamento da Dor (Escalonado OMS + Adjuvantes)

Degrau 1: Não Opioides

Paracetamol: 1g 6/6h (máx 4g/dia). Seguro, 1ª escolha. Hepatotóxico em overdose/álcool/jejum
AINEs: ibuprofeno 400-600 mg 6/8h, naproxeno 500 mg 12/12h, celecoxibe 200 mg 12/12h (se risco GI). Efeito anti-inflamatório. Riscos: GI (úlcera, sangramento), renal, CV (exceto naproxeno baixo risco), plaquetário
Dipirona: 500 mg-1g 6/6h (máx 4g/dia). Potente, poucos GI, risco agranulocitose (raro), hipotensão EV rápida

Degrau 2: Opioides Fracos

Tramadol 50-100 mg 6/8h (máx 400mg/dia). SNRI fraco + agonista mu. Risco: convulsão (limiar ↓), serotonérgico, dependência
Codeína 30-60 mg 4-6/6h. Pródroga → morfina (CYP2D6 polimorfismo: metabolizadores ultrarrápidos = toxicidade; lentos = ineficaz)

Degrau 3: Opioides Fortes

Morfina, oxicodona, hidromorfona, fentanila, buprenorfina, tapentadol (dual: mu + NRI)
Prescrição controlada, contrato, monitoramento, naloxona resgate
Efeitos: constipação (profilaxia obrigatória), náusea, sedação, depressão respiratória, hipogonadismo, imunossupressão, hiperalgesia induzida por opioides

Adjuvantes (Dor Neuropática / Crônica)

Gabapentina / Pregabalina (α2δ Ca²⁺): neuralgia pós-herpética, neuropatia diabética, fibromialgia, dor radicular
Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina 10-75 mg/noite) / SNRIs (duloxetina 60 mg, venlafaxina)
Relaxantes musculares: ciclobenzaprina, baclofeno, tizanidina (espasticidade, dor miofascial)
Tópicos: lidocaína 5% patch, capsaicina 0,075%/8%, diclofenaco gel, ketamina composta
Bloqueios, radiofrequência, neuromodulação (SCS, PNS) - especialista dor

Tratamento da Coceira (Prurido)

Tópicos (Primeira Linha Pele Doente)

Emolientes/barreira: base terapia (ceramidas, ureia 5-10%, glicerina, petrolato) - 2-3x/dia, pós-banho
Corticoides tópicos: potência/veículo/localização/tempo. Face/dobras: baixa potência (hidrocortisona 1%, desonida). Corpo: média/alta (betametasona, mometasona, clobetasol). Pulsoterapia (fds). Efeitos: atrofia, estrias, telangiectasia, rosácea, glaucoma (face)
Inibidores calcineurina: tacrolimus 0,03%/0,1%, pimecrolimus 1% (face, dobras, manutenção, esteroid-sparing). Queimação inicial
Anti-histamínicos tópicos: doxepina 5% creme (H1/H2 + anticolinérgico). Sedação sistêmica absorção
Outros: mentol 0,5-1% (resfriamento TRPM8), canfora, pramoxina, polidocanol, cannabinoides tópicos (CBD, PEA)

Sistêmicos

Anti-histamínicos H1 2ª geração (não sedantes): cetirizina 10 mg, loratadina 10 mg, fexofenadina 180 mg, rupatadina 10 mg, bilastina 20 mg. Dose até 4x para urticária. 1ª geração (hidroxizina, difenidramina) à noite se sono perturbado
Anti-histamínicos H4 / antagonistas IL-31 (nemolizumab), JAK inibidores (upadacitinib, abrocitinib, baricitinib): dermatite atópica moderada-grave, nódulo prurigo - especialista
Gabapentinoides: prurido neuropático, urêmico, colestático, braquiorradial
Antagonistas opioides kappa (nalfurafina - Japão) / mu (naloxona, naltrexona baixa dose): prurido colestático, urêmico, opioide-induzido
Corticoides sistêmicos: cursos curtos (prednisona 0,5-1 mg/kg/dia x 5-7d tapering) - surtos graves. Evitar crônico
Imunossupressores (ciclosporina, metotrexato, micofenolato, azatioprina): dermatoses inflamatórias graves refratárias
Biológicos (dupilumabe, omalizumabe, tralokinumabe, lebrikizumabe): dermatite atópica, urticária crônica, nódulo prurigo - alto custo, critérios rígidos

Fototerapia

UVB banda estreita (311 nm): prurido urêmico, dermatite atópica, psoríase, linfoma cutâneo T. 2-3x/sem, 15-30 sessões
PUVA (UVA + psoraleno): mais potente, mais fototoxicidade/carcinogênese

Medidas Físicas/Comportamentais

Unhas curtas, luvas algodão noturnas
Banhos mornos curtos, sabonetes syndet, evitar esfregar
Roupas algodão soltas, evitar lã/sintético direto pele
Técnicas distração, relaxamento, TCC (habit reversal)
Acupuntura (evidência moderada prurido urêmico, atópico)

Tratamento Natural / Complementar (Evidência Variável)

Aloe vera gel: anti-inflamatório, cicatrizante, refrescante. Queimaduras, dermatites leves
Aveia coloidal (banho/creme): antipruriginoso, barreira (avenantramidas). FDA aprovado "skin protectant"
Óleo de coco / girassol / jojoba: reparação barreira, antimicrobiano leve
Calêndula, camomila, bisabolol: anti-inflamatório tópico
Capsaicina tópica (baixa conc.): desensibilização fibras C (queimação inicial)
Palmitoylethanolamide (PEA): endocanabinoide-like, anti-inflamatório, analgésico, antipruriginoso (suplemento/ tópico)

Sinais de Alerta: Procure Médico

Prurido generalizado sem lesões primárias (sistêmico/neoplásico/neurológico)
Prurido > 6 semanas (crônico)
Não responde a tratamento tópico adequado 2-4 semanas
Sinais sistêmicos: febre, emagrecimento, linfonodomegália, hepatomegalia
Idoso com polifarmácia (revisão medicamentosa)
Gestante (colestase gravídica - risco fetal)
Comprometimento qualidade de vida severo (sono, humor, função)

Abordagem Integrada

Dor e coceira crônicas requerem avaliação multidimensional: biomédica, psicológica, social. Tratamento multimodal (farmacológico + não farmacológico + reabilitação + educação) supera monoterapia. Especialista em dor / dermatologista / neurologista conforme etiologia.