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Doença Hepática Terminal: Expectativa de Vida, Transplante e Cuidados Paliativos

Definição e Prognóstico

Doença hepática em estágio terminal (DHE) / insuficiência hepática descompensada refratária: fígado não consegue mais realizar funções vitais (síntese, detoxificação, metabolismo, imunidade) apesar de tratamento médico otimizado. Sobrevida mediana sem transplante: semanas a poucos meses. Escores prognósticos (Child-Pugh C, MELD ≥ 20) quantificam gravidade.

Principais Etiologias

• Cirrose descompensada (álcool, hepatite C/B, esteatohepatite não alcoólica - NASH, autoimune, colangite biliar primária).
• Hepatocarcinoma (HCC) avançado não ressecável / não transplantável.
• Hepatite fulminante / falência hepática aguda (paracetamol, vírus, drogas, cogumelos tóxicos).
• Doenças vasculares: síndrome de Budd-Chiari, trombose de veia porta.
• Doenças metabólicas/genéticas: Wilson, alfa-1 antitripsina, hemocromatose.

Manifestações Clínicas de Descompensação

Síndrome	Mecanismo	Gravidade
Ascite refratária	Hipertensão portal + hipoalbuminemia + retenção Na⁺/H₂O	Desconforto, dispneia, risco de PBE
Hemorragia digestiva alta	Varizes esofagogástricas / gastropatia hipertensiva	Choque hipovolêmico, encefalopatia
Encefalopatia hepática	Amônia, inflamação, neurotransmissores	Confusão, asterixis, coma (grau 4)
Síndrome hepatorrenal (SHR)	Vasodilatação esplâncnica → vasoconstrição renal	IRA funcional, mortalidade altíssima
Peritonite bacteriana espontânea (PBE)	Translocação bacteriana + imunodepressão	Sepsis, choque
Síndrome hepatopulmonar / cardiopatia hepatopulmonar	Vasodilatação pulmonar / remodelação vascular	Hipoxemia refratária, insuficiência cardíaca direita

Transplante Hepático: Única Chance de Sobrevida a Longo Prazo

Critérios de Listagem (Brasil - SUS / Normas Internacionais)

• MELD-Na ≥ 15 (ou Child-Pugh ≥ 7 com complicações).
• HCC dentro de critérios de Milão (1 nódulo ≤ 5 cm ou ≤ 3 nódulos ≤ 3 cm, sem invasão vascular/metástase).
• Ausência de contraindicações absolutas: sepse ativa, malignidade extra-hepática, insuficiência cardíaca/pulmonar grave irreversível, abuso ativo de álcool/drogas (< 6 meses abstinência), não adesão comprovada, suporte social inexistente.

Tipos de Doador

• Falecido (corpo inteiro): fila única por MELD/região. Tempo de espera variável (meses a anos).
• Vivo (hepatectomia parcial - lobo direito ou esquerdo): doador saudável, compatível, voluntário. Cirurgia simultânea. Risco do doador: mortalidade 0,2-0,5%, morbidade 20-30%. Exige comissão de ética e autorização judicial.

Resultados

• Sobrevida 1 ano: 85-90%; 5 anos: 70-75%.
• Qualidade de vida excelente na maioria.
• Imunossupressão vitalícia (tacrolimo + micofenolato ± prednisona) — riscos: infecção, neoplasia, nefrotoxicidade, diabetes, hipertensão.

Cuidados Paliativos: Quando o Transplante Não É Opção

Indicados quando sobrevida estimada < 6 meses (Child-Pugh C + complicações refratárias, recusa/inelegibilidade para transplante). Foco: qualidade de vida, controle de sintomas, apoio psicossocial e espiritual.

Manejo Sintomático Específico

• Ascite: paracentese de grande volume + albumina 6-8 g/L removido; cateter peritoneal tunelizado (PleurX®) para drenagem domiciliar.
• Encefalopatia: lactulose 30-60 mL 3-4×/dia (2-3 evacuações moles/dia) + rifaximina 550 mg 2×/dia. Evite sedativos/opioides.
• Prurido colestásico: colestiramina 4 g 2-3×/dia, rifampicina 150 mg/dia, naltrexona 50 mg/dia, sertralina 75 mg/dia.
• Cãibras: magnésio, vitamina E, taurina, alongamento.
• Dor: paracetamol ≤ 2 g/dia (evite AINEs, opioides acumulam).
• Náusea/vômito: ondansetrona, metoclopramida (cuidado: discinesia).

Comunicação e Planejamento Antecipado

• Discussão honesta sobre prognóstico, desejos do paciente, diretivas antecipadas.
• Definição de código de ressuscitação (DNR/DNI) se desejado.
• Equipe multiprofissional: hepatologista, paliativista, enfermagem, assistente social, psicólogo, capelão.
• Suporte à família/cuidadores (carga, luto antecipado).

Alerta: Falência Hepática Aguda (FHA) — Emergência Médica

INR ≥ 1,5 + encefalopatia em < 26 semanas sem doença hepática prévia. Causas: paracetamol (antídoto: N-acetilcisteína EV urgente), hepatite B/E, drogas, cogumelos Amanita phalloides (silimarina EV + penicilina G alta dose). Transplante superurgente (Status 1A) se critérios de King's College ou Clichy preenchidos. Sobrevida sem transplante < 20%.

O diagnóstico precoce de cirrose compensada, o rastreio de HCC (US + AFP 6/6 meses), a abstinência alcoólica e o tratamento antiviral da hepatite B/C mudam a história natural. O transplante hepático transformou uma sentença de morte em doença crônica controlável.