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Coágulo no Joelho (TVP de Membros Inferiores): Sintomas, Diagnóstico e Tratamento

Trombose Venosa Profunda (TVP) — O Que É

Formação de trombo no sistema venoso profundo (veias poplítea, femoral, ilíaca). Obstrui retorno venoso → edema, dor, risco de embolia pulmonar (EP) se trombo migra para artéria pulmonar. TVP proximal (acima do joelho) tem maior risco de EP.

Fatores de Risco (Virchow Triad)

Estase	Hipercoagulabilidade	Lesão Endotelial
Imobilização (cirurgia, gesso, viagem > 4h, AVC, paralisia)	Câncer (pâncreas, pulmão, gástrico, ovário), trombofilias (FV Leiden, Protrombina G20210A, def. AT III, PC, PS), AAS/anticoncepcional oral (estrogênio), gravidez/puerpério, síndrome antifosfolípide	Trauma maior (fratura fêmur/tíbia), cirurgia ortopédica (prótese joelho/quadril), cateter venoso central, quimioterapia

Idade: Risco dobra a cada década > 40 anos.

Sinais e Sintomas (Muitas Vezes Sutis ou Ausentes)

• Edema assimétrico (panturrilha, coxa, tornozelo) — sinal mais sensível.
• Dor à palpação trajeto venoso profundo, dor à dorsiflexão forçada do pé (sinal de Homans — pouco sensível/específico, não use isolado).
• Calor local, eritema, cianose (raro, flegmasia cerúlea dolens).
• Veias superficiais colaterais dilatadas.

TVP isolada de veia poplítea (atrás do joelho): pode causar dor poplítea, edema discreto pé/tornozelo, dificuldade flexão joelho.

Diagnóstico: Algoritmo Baseado em Probabilidade (Wells Score)

1. Escore de Wells: Baixo (≤ 0), Moderado (1–2), Alto (≥ 3).
2. D-dímero: Alta sensibilidade, baixa especificidade.
   • Wells Baixo + D-dímero negativo → TVP excluída (não precisa imagem).
   • Wells Moderado/Alto OU D-dímero positivo → Ultrassom Doppler Venoso (USG vascular) (padrão-ouro não invasivo).
3. Venografia (flebografia): Invasiva, padrão-ouro histórico. Hoje reservada se USG inconclusivo ou planejamento cirúrgico.
4. Exames complementares: Trombofilias (se < 50 anos, recorrente, local incomum, história familiar), câncer oculto (idade > 50, TVP não provocada).

Tratamento

Anticoagulação (Pilar)

• Fase aguda (0–5–10 dias): Heparina de baixo peso molecular (HBPM) SC (enoxaparina 1 mg/kg 12/12h) OU heparina não fracionada EV (se IR renal grave, risco sangramento alto, trombólise planejada). Iniciar IMEDIATO se suspeita clínica alta, antes do USG.
• Fase crônica (3–6 meses, ou indefinido):
  • TVP provocada (cirurgia, trauma, imobilização): 3 meses.
  • TVP não provocada / câncer ativo / trombofilia grave / recorrente: indefinido (reavaliar sangramento/benefício anualmente).
  • Drogas: DOACs (rivaroxabana, apixabana, dabigatrana, edoxabana) — 1ª linha atual. Varfarina (INR 2–3) se valvopatia mecânica, síndrome antifosfolípide, IR grave, custo.

Trombólise / Trombectomia

Reservado: TVP iliofemoral extensa, sintomas < 14 dias, baixo risco sangramento, expectativa vida > 1 ano. Reduz síndrome pós-trombótica.

Filtro de Veia Cava (IVC Filter)

Contraindicação absoluta à anticoagulação + TVP/EP aguda. Ou falha anticoagulação (recorrência sob terapêutica adequada). Risco: trombose do filtro, migração, perfuração.

Meias Elásticas (Compressão Graduada 20–30 mmHg)

Previnem síndrome pós-trombótica (dor crônica, edema, úlcera). Use 2 anos pós-TVP proximal.

Prevenção (Profilaxia)

• Cirurgia ortopédica maior: HBPM 10–14 dias (prótese joelho) a 35 dias (prótese quadril/fratura quadril).
• Pacientes hospitalizados risco moderado/alto: HBPM ou fondaparinux.
• Viagens longas: hidratação, exercícios panturrilha, meias compressão, evitar álcool/sedativos. HBPM só se risco muito alto.