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ITU por Klebsiella: resistência, tratamento e prevenção

Klebsiella pneumoniae (e K. oxytoca) são bacilos Gram-negativos, capsulados, fermentadores de lactose, habitantes do trato gastrointestinal. Causam 5–15% das ITU comunitárias e 20–30% das ITU associadas à assistência à saúde (ITU-AAS). A grande preocupação: resistência multidroga (MDR), incluindo produção de betalactamases de espectro estendido (ESBL) e carbapenemases (KPC, NDM, OXA-48) — "superbactérias".

Fatores de risco para ITU por Klebsiella

• Hospitalização recente, cateterismo vesical, instrumentação urológica.
• Diabetes mellitus, nefrolitíase, obstrução urinária, neurobexiga.
• Uso prévio de antibióticos (especialmente cefalosporinas, fluoroquinolonas).
• Idade avançada, imunossupressão, residência em longa permanência.
• Sexo feminino (anatômico), mas em homens sugere anomalia estrutural.

Quadro clínico

Indistinguível de ITU por E. coli: disúria, urgência, frequência, dor suprapúbica, hematúria. Pielonefrite: febre, dor lombar, náusea. Bacteremia: choque séptico. Não há sinal patognomônico.

Diagnóstico microbiológico dirigido

• Urocultura + antibiograma obrigatório antes de iniciar antibiótico (ou coleta antes da 1ª dose se urgência).
• Identificação de espécie + teste de sensibilidade (MIC) + detecção fenotípica/genotípica de ESBL/carbapenemase.
• PCR multiplex (ex.: BioFire, Verigene) → resultado em horas (resistência + ID).

Esquemas terapêuticos baseados em sensibilidade

Perfil de resistência	Opções VO (cistite)	Opções IV (pielonefrite/sepsis)	Duração
Sensível (sem ESBL)	Nitrofurantoína 100 mg 12/12h, Fosfomicina 3g dose única, TMP-SMX 160/800 12/12h, Cefalexina 500 mg 6/6h	Ceftriaxona 1–2g EV 24h, Cefepime 1–2g 8/8h, Ertapenem 1g 24h	3–5d (cistite) / 7–14d (pielo)
ESBL+ (sensível a carbapenêmicos)	Fosfomicina, Nitrofurantoína (se sensível), Pivmecilinam	Carbapenêmico (ertapenem, meropenem, imipenem) — gold standard	7–14d
Carbapenemase (KPC/NDM/OXA-48)	Fosfomicina (se sensível), *novo: cefiderocol* (aprovado EUA/EU, em avaliação BR)	Polimixina B / Colistina + Meropenem alta dose / Tigeciclina / Aminoglicosídeo (combinado) — infectologista obrigatório	14–21d + controle fonte

Novos agentes (disponíveis ou em expansão no Brasil)

• Ceftazidima-avibactam: cobre KPC, OXA-48, alguns ESBL. Não cobre NDM/metalo-β-lactamases.
• Meropenem-vaborbactam: KPC, OXA-48.
• Cefiderocol: sideróforo-cefalosporina; cobre KPC, NDM, OXA-48, ESBL, AmpC. IV apenas.
• Plazomicina: aminoglicosídeo de nova geração, estável a muitas aminoglicosídeo-modificadoras.

Prevenção de recorrência e disseminação

• Hidratação 2,5–3 L/dia.
• Cateterismo intermitente limpo (se neurobexiga) — evita cateter permanente.
• Controle glicêmico estrito (diabéticos).
• Tratamento de reservatórios: litíase, divertículo, abscesso prostático.
• Estewardship: evitar fluoroquinolonas/cefalosporinas 3ª gen empíricas em áreas de alta prevalência ESBL.
• Isolamento de contato (hospital) se MDR/XDR.

ITU por Klebsiella não é "só mais uma ITU". Exige urocultura, antibiograma completo, escolha racional baseada em mecanismos de resistência e, se MDR, manejo por infectologista.