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Alternativas ao Losartana para Hipertensão: Classes, Mecanismos e Perfil de Efeitos

Losartana (ARA II — antagonista do receptor AT1 da angiotensina II) é anti-hipertensivo de 1ª linha. Se houver efeitos adversos (tosse é rara com ARA II; mais comum: tontura, hipercalemia, disfunção renal, angioedema), várias classes alternativas existem com mecanismos complementares.

Classes Alternativas e Exemplos

Classe	Mecanismo	Exemplos (DCB / Marca)	Indicações Adicionais
Betabloqueadores	Bloqueio β1/β2 → ↓ FC, contractilidade, renina	Metoprolol, carvedilol, bisoprolol, nebivolol	ICFE, pós-IAM, arritmias, angina, prevenção enxaqueca
IECA (Inibidores ECA)	Bloqueio conversão Ang I → Ang II + ↑ bradicinina	Enalapril, ramipril, lisinopril, captopril	ICFE, nefropatia diabética, pós-IAM, proteinúria
Bloqueadores Canais Cálcio (BCC)	Bloqueio Ca²⁺ canal L (vascular > cardíaco DHP; cardíaco não-DHP)	Amlodipina, nifedipina (DHP); Verapamil, diltiazem (não-DHP)	Angina, arritmias (não-DHP), HAS isolada sistólica (idosos)
Diuréticos Tiazídicos/Tipo Tiazida	Inibição Na⁺/Cl⁻ túbulo distal → natriurese, ↓ volêmia	Hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida	HAS grau 1–2, prevenção AVC, litíase cálcica
Antagonistas Minerais (ARM)	Bloqueio receptor mineralocorticoide	Espironolactona, eplerenona	HAS resistente, ICFE (EF reduzida), hiperaldosteronismo
Agonistas Centrais α2	↓ Simpático central	Clonidina, metildopa	HAS resistente, gravidez (metildopa), abstinência opioides
Vasodilatadores Diretos	Relaxamento músculo liso arterial	Hidralazina, minoxidil	HAS resistente (associados)

Perfil Comparativo de Efeitos Adversos Principais

• IECA: Tosse seca (10–20 % — bradicinina), angioedema (0,1–0,7 %), hipercalemia, disfunção renal aguda (estenose bilateral artéria renal);
• Betabloqueadores: Fadiga, bradicardia, hipotensão, disfunção erétil, depressão, broncoespasma (não-seletivos), mascaramento hipoglicemia;
• BCC DHP (amlodipina): Edema maleolar (dependente dose), rubor, cefaleia, taquicardia reflexa;
• BCC não-DHP: Constipação (verapamil), bradicardia, bloqueio AV;
• Tiazidas: Hipocalemia, hiponatremia, hiperuricemia/gota, hiperglicemia, dislipidemia leve;
• ARM: Hipercalemia (monitorar K⁺/Cr), ginecomastia (espironolactona).

Escolha Baseada em Comorbidades (Guidelines ESC/ACC/AHA 2023)

• ICFE (EF reduzida): IECA/ARA II + Betabloqueador + ARM + SGLT2i (quadrupla);
• Pós-IAM: IECA/ARA II + Betabloqueador + Estatina + AAS;
• Diabetes + proteinúria: IECA/ARA II (não combinar);
• Idoso frágil / HAS sistólica isolada: BCC DHP (amlodipina) ou tiazida baixa dose;
• HAS resistente (3 fármacos incluindo diurético): Adicionar ARM (espironolactona 25 mg) — evidência PATHWAY-2.

Pontos Práticos

1. Não troque classe sem avaliar indicação específica da comorbidade;
2. Combinações racionais: ARA II/IECA + BCC + Diurético (evite IECA + ARA II + ARM simultâneos — risco renal/hipercalemia);
3. Monitoramento: K⁺, Cr, PA domiciliar, adesão;
4. Descontinuação: reduza gradualmente (especialmente betabloqueadores, clonidina).