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Dor Sob a Escápula Direita: Causas, da Vesícula ao Coração

Dor referida: por que o ombro direito?

A inervação sensitiva do diafragma (nervo frênico, C3-C5) e da cápsula hepática/vesícula biliar compartilha raízes nervosas com a região supraclavicular e escápula. Irritação diafragmática ou distensão de vísceras do hipocôndrio direito referem dor para o ombro/escápula direita (sinal de Kehr: dor no ombro esquerdo por irritação diafragmática esquerda/baço).

Principais causas por sistema

1. Via biliar (mais comum)

• Cólica biliar / colecistite aguda: Dor em hipocôndrio direito/epigástrio irradiando para escápula/ombro direito, náuseas, vômitos, piora pós-prandial (gordura). Cálculo impactado no cístico ou colédoco.
• Colangite aguda: Tríade de Charcot (dor, febre, icterícia) → pentada de Reynolds (+ choque, confusão). Emergência.
• Câncer de vesícula/vias biliares: Dor progressiva, perda de peso, icterícia, massa palpável.

2. Hepática

• Hepatite aguda/viral/alcoólica/medicamentosa: Dor em hipocôndrio direito, pode irradiar ao ombro (distensão cápsula de Glisson). AST/ALT elevadas.
• Abscesso hepático: Febre, dor, leucocitose. Risco: sepsis.
• Hepatocarcinoma / metástases hepáticas: Dor tardia, massa, perda de peso.

3. Cardiopulmonar (não descartar!)

• Infarto agudo do miocárdio (parede inferior): Dor torácica opressiva pode irradiar para ombro/escápula direita, mandíbula, braço esquerdo. Suor frio, dispneia. ECG + troponina urgentes.
• Pericardite aguda: Dor pleurítica, melhora sentado/inclinado para frente. Atrito pericárdico.
• Embolia pulmonar: Dor pleurítica, dispneia súbita, taquicardia, hipoxemia. Fatores risco: TVP, cirurgia, câncer, ACO.
• Pneumonia basal direita / pleurisia: Dor pleurítica, febre, tosse, crepitações na base direita.

4. Musculoesquelética

• Síndrome do manguito rotador / tendinopatia supraespinhal: Dor ao elevar braço, arcada dolorosa, fraqueza.
• Bursite subacromial: Dor noturna, compressão.
• Cervicalgia / radiculopatia C4-C5: Dor cervical irradiando para escápula/ombro, parestesias, reflexos alterados.
• Pontos-gatilho (trigger points) no trapézio, romboides, serrátil anterior
• Fratura de escápula / estresse: Trauma, osteoporose.

5. Outras

• Pâncreas (cauda): Pancreatite aguda — dor epigástrica irradiando para dorso/ombros.
• Câncer de esôfago / estômago: Dor, disfagia, perda de peso, vômito.
• Herpes zóster (pré-erupção): Dor neuropática em dermatoma C4-C5.
• Síndrome da artéria subclávia (roubo subclávio): Isquemia membro superior/tronco encefálico.

Abordagem diagnóstica

1. História detalhada: Características da dor, fatores desencadeantes/aliviantes, sintomas associados, fatores de risco cardiovascular, hepatobiliares, musculoesqueléticos.
2. Exame físico: Sinais vitais, abdominal (Murphy, hepatomegalia), cardiovascular, pulmonar, musculoesquelético (ombro, cervical), neurológico.
3. Exames iniciais: ECG, troponina (descartar IAM), hemograma, PCR, TGO/TGP/GGT/Fosfatase alcalina, bilirrubinas, amilase/lipase, Rx tórax.
4. Imagem direcionada:
   • US abdominal (vesícula, vias biliares, fígado, pâncreas, rins) — 1ª linha biliar
   • Rx ombro / cervical se musculoesquelética
   • TC/angioTC se suspeita vascular (EP, dissecção) ou oncológica
   • RM cervical/ombro se radiculopatia/tecidos moles
   • Cintilografia biliar (HIDA) se colecistite acalculosa

Tratamento: direcionado à causa

• Cólica biliar/colecistite: Colecistectomia videolaparoscópica (padrão ouro)
• IAM: Reperfusão (angioplastia primária ou trombólise) + terapia médica intensiva
• EP: Anticoagulação plena (HBPM → DOAC/varfarina)
• Musculoesquelética: Fisioterapia, AINEs, infiltração, correção postural/ergonomia
• Neoplásica: Estadiamento, cirurgia/quimioterapia/radioterapia conforme tipo/estágio

Quando procurar emergência

Dor torácica opressiva/sudorese/dispneia → IAM/EP. Febre alta + dor abdominal + icterícia → colangite. Dor súbita intensa + instabilidade hemodinâmica → rotura/aneurisma/ischemia mesentérica.