Agentes quimioterápicos eliminam células tumorais, mas também agridem células renais — especialmente túbulos proximais (reabsorção ativa, alta exposição). Nefrotoxicidade pode ser aguda (lesão tubular aguda — LTA) ou crônica (doença renal crônica — DRC), reversível ou permanente. Incidência: 10–30% dependem do regime.
| Fármaco | Mecanismo Principal | Monitoramento |
|---|
| Cisplatina / Carboplatina | Acúmulo tubular proximal → estresse oxidativo, apoptose, necrose; vasoconstrição renal | CrCl, Mg, K, proteinúria antes de cada ciclo |
| Ifosfamida | Toxicidade tubular proximal (ácido cloroacético) → glicosúria, aminoacidúria, fosfaturia (síndrome de Fanconi) | Glicemia, eletrólitos, fosfato, gasometria |
| Metotrexato (alta dose) | Precipitação tubular + toxicidade direta | Nível sérico MTX 24/48/72h, alcalinização urina, leucovorina resgate |
| Gemcitabina | Síndrome hemolítico-urêmica (SHU) microangiopática | Hb, plaquetas, LDH, haptoglobina, esquistócitos, Cr |
| Anticorpos anti-VEGF (bevacizumabe) | Trombose microvascular glomerular (TMA), proteinúria, HAS | Proteinúria (UPC), PA, Cr |
| Inibidores de mTOR (everolimo, temsirolimo) | Proteinúria, HAS, edema | Proteinúria, PA, Cr |
| Outros: citarabina HD, estreptozocina, mitomicina C, oxaliplatina, pemetrexede | Variados | Função renal seriada |
Fatores de Risco Adicionais (Chemotherapy Source Book)
- Idade > 60 anos
- HAS, diabetes, cardiopatia prévia
- História familiar DRC
- Mieloma múltiplo (cadeias leves + desidratação = cast nefral)
- AINE concomitantes (ibuprofeno, naproxeno) — evitar
- Hidratação oral insuficiente
- Quimioterapia prévia nefrotóxica (efeito cumulativo)
Sinais de Alerta (Shands Cancer Center)
- Oligúria (< 400 mL/24h) ou anúria
- Urina escura, hematúria, proteinúria visível (espumosa)
- Edema membros inferiores, face, ganho peso rápido
- Fadiga desproporcional, náusea, confusão (uremia)
- Fraqueza muscular (hipocalemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia)
Estratégias de Prevenção (Baseadas em Evidência)
- Hidratação IV agressiva: 2–3 L/m²/dia (NaCl 0,9% + KCl + MgSO₄ + manitol) antes, durante, após cisplatina/ifosfamida/MTX HD.
- Alcalinização urinária: bicarbonato IV pH urina > 7,0 (MTX HD, ifosfamida, cisplatina).
- Redução de dose / adiamento: se CrCl < 60 mL/min (cisplatina), Cr ↑ > 0,5 mg/dL ou > 25% basal.
- Amifostina: citoprotetor seletivo (fosfatase alcalina tecidual) — aprovado para cisplatina (ovário, pulmão) — reduz nefro/neuro/ototoxicidade.
- Evitar nefrotoxinas concomitantes: aminoglicosídeos, anfotericina B, contraste iodado, AINE, tenofovir.
Tratamento da Lesão Estabelecida
- Suporte: hidratação, correção eletrolítica, nutrição, evitar nefrotoxinas.
- Diálise: indicada se oligoanúria refratária, hipercalemia severa, acidose, sobrecarga volêmica, uremia sintomática.
- Recuperação: LTA por cisplatina/ifosfamida frequentemente irreversível (fibrose intersticial); MTX HD, gemcitabina (SHU) podem recuperar se precoces.
- Seguimento onco-nefrólógico: DRC tardia comum em sobreviventes (Childhood Cancer Survivor Study: RR 4–8x DRC).
Abordagem multidisciplinar (oncologista + nefrologista + farmacêutico clínico) é padrão-ouro. Prevenção salva rins; detecção precoce salva vidas.
