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Diverticulite vs Doença de Crohn: Diferenças Cruciais no Diagnóstico e Tratamento

Ambas causam dor abdominal, febre e alteração do hábito intestinal, mas a diverticulite (inflamação de bolsas na parede colônica) e a Doença de Crohn (DC) (inflamação transmural descontínua de qualquer trato GI) têm fisiopatologia, diagnóstico e manejo distintos. Confundi-las atrasa tratamento adequado.

Fisiopatologia: Origens Diferentes

Aspecto	Diverticulite	Doença de Crohn
Causa Primária	Aumento pressão intraluminal + parede enfraquecida → hérnias mucosa/submucosa (divertículos) → impactação fecalito → inflamação/infecção microperfuração.	Desconhecida. Interação: susceptibilidade genética (NOD2, ATG16L1, >200 loci) + disbiose + barreira intestinal alterada + resposta imune desregulada (Th1/Th17) a antígenos comensais. Não causada por estresse.
Localização Típica	Cólon sigmoide (95% ocidente) — alta pressão, parede fina. Raro: cólon direito (ásia).	Qualquer trato GI. Mais comum: íleo terminal + ceco (ileocolítica 40%), cólon apenas (20%), intestino delgado apenas (30%). Perianal em 25-30%.
Histologia	Inflamação aguda/crônica da parede do divertículo. Perfuração microscópica/frank. Abscesso pericólico.	Inflamação transmural, granulomatosa (não caseosa), fissuras profundas, arquitetura glandular distorcida, fibrose, estenose, fístulas.
Idade Pico	>60 anos (metade tem diverticulose, 4-5% desenvolvem diverticulite).	Bimodal: 15-30 anos (pico principal) e 60-80 anos.
Fatores Risco Modificáveis	Baixa fibra, sedentarismo, obesidade, tabagismo, AINEs, opiáceos, carne vermelha, baixa vit D.	Tabagismo (↑ risco, ↑ severidade, ↑ cirurgia), AINEs, antibióticos infância, dieta ocidental, apendicectomia (protetor?), vit D baixa.

Quadro Clínico: Sobreposição e Diferenças

Sintoma/Sinal	Diverticulite	Doença de Crohn
Dor abdominal	FID (fossa ilíaca direita) em cólon direito / FIE (fossa ilíaca esquerda) clássico. Constante, progressiva.	FID (íleo terminal) ou difusa. Cólica intermitente → constante se obstrução/fístula.
Diarreia	Comum (irritação cólon sigmoide), pode ser sanguinolenta.	Característica (aquosa, sanguinolenta se cólon, esteatorreia se íleo extenso). Noturna = atividade.
Sangramento retal	Comum (diverticulose sangra — artéria reta vasa recta). Diverticulite: menos sangramento overt.	Variável. Comum se cólon/retal. Raro se só íleo.
Febre	Comum (infecção).	Comum em surto moderado-grave / abscesso.
Perda peso	Aguda: anorexia temporária. Crônica: não típica.	Marcante (má absorção, inflamação catabólica, anorexia, medo comer).
Manifestações perianais	Raras (fístula diverticular → pele/vagina/bexiga).	Comuns: Fístulas, abcessos, tags, fissuras, estenose anal.
Manifestações extra-intestinais	Não.	Artrite, eritema nodoso, pioderma, uveíte, CEP, osteoporose, trombose.

Diagnóstico Diferencial: Exames Chave

Exame	Diverticulite	Doença de Crohn
Tomografia Abdome/Pelve c/ Contraste (Padrão Ouro Agudo)	Engrossamento parede sigmoide (>4-5mm), estrandamento gordura pericólica, divertículos, abscessos, pneumoperitônio (perfuração). Sensibilidade/Especificidade >95%.	Engrossamento parede segmentar (áspero, "creeping fat"), estenose, fístulas, abscessos, "pente" (engrossamento valvulas conniventes delgado), linfonodos mesentéricos aumentados. Padrão "skip lesions".
Colonoscopia	CONTRAINDICADA na fase aguda (risco perfuração). Feita 6-8 sem pós-resolução → exclui CCR, estenose, DII, confirma diverticulose.	Essencial para diagnóstico definitivo. Visualiza lesões características (aftoides, ulcerações longitudinais, "cobblestone", estenoses, fístulas). Biópsias: granulomas, inflamação crônica. Ileoscopia obrigatória.
Ressonância Magnética Enterografia / Enterotomografia	Não rotina.	Excelente para delgado (íleo terminal), fístulas perianais, abscesos profundos, atividade inflamatória (realce mural, edema). Sem radiação.
Marcadores Inflamatórios	PCR ↑↑, Leucocitose ↑↑ (neutrofilia).	PCR ↑, VHS ↑, Leucocitose (variável). Calprotectina fecal ↑↑ (sensível atividade mucosa).
Sorologia / Genética	Não aplicável.	ASCA (+) / pANCA (-) sugestivo DC (especificidade moderada). Painel genético (NOD2) — prognóstico, não diagnóstico.

Tratamento: Estratégias Divergentes

Diverticulite

• Não complicada leve: Ambulatorial, sem antibióticos obrigatórios (AVANT, DIABOLO), dieta líquida→baixo resíduo, analgesia (paracetamol/dipirona), reavaliação 48-72h.
• Não complicada moderada / fatores risco: Antibióticos orais 7d (Cipro+Metro / Amoxi-Clav / Moxi).
• Complicada (abscesso >3-4cm): Internação, IV abx, drenagem percutânea guiada por TC.
• Complicada (perfuração livre/peritonite/obstrução/sepsis): Cirurgia urgência (ressecção + colostomia Hartmann / laparoscopia lavagem/drenagem se selecionados - LADIES, DILALA trials).
• Prevenção recorrência: Fibra 25-35g/dia, exercício, peso saudável, parar tabaco, limitar carne vermelha/processada, AINEs/opioides crônicos. Probiótico (VSL#3) + mesalamina se recorrente (evidência emergente).
• Cirurgia eletiva: ≥2 episódios não complicados (impacto QV), 1 complicado, estenose, fístula, imunossuprimidos.

Doença de Crohn

• Objetivo: Remissão clínica + endoscópica + histológica (treat-to-target). Prevenir danos estruturais (estenose, fístula) e incapacidade.
• Leve (proctite/colite esquerda): 5-ASA tópica (supositório/enema) ± oral. Budesonida MMX 9mg/dia 8 sem (indução).
• Moderada-Grave / Íleo terminal / Penetrante / Estenosante:
  • Indução: Corticoide (prednisona 40-60mg/dia → desmame) OU Biológico anti-TNF (infliximabe, adalimumabe) ± imunossupressor (azatioprina/6-MP/metotrexato) — "top-down" em alto risco.
  • Manutenção: Imunossupressor OU Biológico (anti-TNF, vedolizumabe, ustequinumabe) ± imunossupressor. Otimização terapêutica (dose/intervalo, níveis séricos, anticorpos).
  • Inibidor JAK (upadacitinibe) — nova opção oral.
• Fístulas perianais complexas: Seton drenagem + anti-TNF (infliximabe/adalimumabe) ± antibióticos (cipro/metro) ± cirurgia reparadora (flap, LIFT, plug) após controle infecção.
• Estreitos estenóticos: Dilatação endoscópica (balão) curtos (<5cm, não fibróticos). Cirurgia (estricturoplastia / ressecção) se longos/fibróticos/sintomáticos.
• Nutrição: Nutrição enteral exclusiva (EEN) 6-8 semanas = indução remissão pediátrica (80% eficácia, mucosa healing). Adultos: suplementar. Dieta mediterrânea/anti-inflamatória na remissão. Baixo FODMAP se SII sobreposto.
• Cirurgia: Não curativa. Ressecção segmentar para complicações (estenose, fístula, abscesso, neoplasia, falha médica). Recorrência pós-op ~90% em 10 anos. Profilaxia pós-op (metronidazol 3m → tioridazina/azatioprina/anti-TNF) ↓ recorrência endoscópica/clínica.

Resumo: Como Diferenciar na Prática

1. Idade: Jovem (15-30) → pensa Crohn. Idoso (>60) → pensa Diverticulite (mas Crohn bimodal).
2. Dor: FIE constante (Diverticulite) vs FID cólica/intermitente (Crohn íleo).
3. Diarreia crônica + perda peso + perianal + extra-intestinal → Fortemente sugestivo Crohn.
4. TC aguda: Divertículos + inflamação pericólica localizada (Diverticulite) vs "Skip lesions", "creeping fat", fístulas, delgado (Crohn).
5. Colonoscopia (pós-agudo / eletiva): Gold standard para Crohn. Exclui CCR em diverticulose.
6. Calprotectina fecal: Muito alta em ambos, mas persistente em Crohn na remissão clínica.

Diante de dúvida diagnóstica (ex: primeiro episódio febril FIE em jovem), trate como diverticulite aguda (antibióticos, observação), mas agende colonoscopia + RM enterografia 6-8 semanas depois para excluir Crohn. O diagnóstico correto muda radicalmente o prognóstico e o tratamento de vida toda.