Anticoagulantes (popularmente "afinadores de sangue") não afinam o sangue — inibem a formação de fibrina, impedindo propagação de trombo. São essenciais na prevenção e tratamento de tromboembolismo venoso (TEV), acidente vascular cerebral (AVC) em fibrilação atrial (FA), próteses valvares, síndrome antifosfolípide. Exigem respeito: sangramento é a complicação maior.
| Classe | Fármacos | Mecanismo | Via | Monitoramento | Antídoto/Reversão |
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| Antagonistas Vitamina K (AVK) | Varfarina (Coumadin, Marevan), Acenocumarol, Fenprocumona | Inibem epóxido redutase vit K → ↓ síntese fatores II, VII, IX, X, Prot C, Prot S | Oral | INR (alvo 2-3 / 2,5-3,5) | Vit K IV/Oral, CCP, PFC |
| Heparina Não Fracionada (HNF) | Heparina sódica | Potencializa antitrombina III → inibe IIa (trombina) e Xa | EV contínua / SC | TTPa (alvo 1,5-2,5x controle) | Sulfato protamina (1mg/100UI) |
| Heparinas Baixo Peso Molecular (HBPM) | Enoxaparina (Clexane, Lovenox), Nadroparina, Dalteparina, Tinzaparina, Bemiparina | Potencializam AT III → inibem preferencialmente Xa (anti-Xa/anti-IIa ~3-5:1) | SC | Anti-Xa (pico 4h pós-dose) se renal grave, obesidade mórbida, gravidez, extremos peso | Sulfato protamina (parcial: ~60% anti-Xa) |
| Inibidor Direto Xa (DOAC - Xa) | Rivaroxabana (Xarelto), Apixabana (Eliquis), Edoxabana (Lixiana) | Inibição direta, seletiva, reversível do fator Xa livre e em complexo protrombínico | Oral | NÃO rotina. Função renal 6/12m. Anti-Xa calibrado se urgência. | Andexanet alfa (reversão específica, alto custo, disponibilidade limitada). CCP 50 UI/kg alternativa. |
| Inibidor Direto Trombina (DOAC - IIa) | Dabigatrana (Pradaxa) | Inibição direta, reversível, competitiva da trombina (IIa) livre e ligada a fibrina | Oral | NÃO rotina. Função renal 6/12m. TTPa / Tempo trombina diluído (dTT) / Ecarin clotting time (ECT) se urgência. | Idarucizumabe (Praxbind) — anticorpo monoclonal específico, reversão completa imediata. |
| Inibidor Direto Xa Parenteral | Fondaparinux (Arixtra) | Inibição seletiva Xa via AT III (pentassacarídeo sintético) | SC | Anti-Xa se renal grave/obesidade extrema | CCP 50 UI/kg (parcial). Andexanet off-label. |
Indicações Principais (Resumo Prático)
Fibrilação Atrial Não Valvar (FA-NV) — Prevenção AVC/Embolia Sistêmica
- CHA₂DS₂-VASc ≥2 (♂) / ≥3 (♀): Anticoagulação oral indicada.
- DOACs preferidos sobre Varfarina (menor sangramento intracraniano, mortalidade, não requer INR, menos interações). Escolha baseada em renal, idade, peso, adesão, custo, preferência.
- Varfarina se: Estenose mitral moderada/grave, prótese valvar mecânica, síndrome antifosfolípide (tripla positividade), TFG <15/diálise (exceto apixabana 2,5mg 2x/dia off-label), custo/acesso.
Trombose Venosa Profunda (TVP) / Embolia Pulmonar (EP) — Tratamento
- Fase aguda (0-7 dias): HBPM 1mg/kg 12/12h SC OU Fondaparinux 7,5mg SC/dia OU DOAC (Rivaroxabana 15mg 2x/dia 21d; Apixabana 10mg 2x/dia 7d) OU Varfarina (ponte HBPM até INR 2-3 2 dias).
- Fase crônica (3-6 meses / indefinido): DOACs (dose tratamento → dose prevenção se estendido: Rivaroxabana 20mg→10mg/dia; Apixabana 5mg→2,5mg 2x/dia). Varfarina INR 2-3.
- Câncer ativo: HBPM 6 meses (padrão) OU Rivaroxabana/Edoxabana (cuidado sangramento GI/GU).
Prótese Valvar Mecânica
- Varfarina OBRIgatória. INR alvo: Mitral 2,5-3,5; Aórtica bileaflet 2,0-3,0 (2,5-3,5 se fator risco: FA, DVE, hipertrofia, trombo prévio). DOACs CONTRAINDICADOS (RE-ALIGN: ↑ trombo/embolia/sangramento com dabigatrana).
Síndrome Antifosfolípide (SAF)
- Trombose arterial / tripla positividade (LA + aCL IgG/IgM + anti-β2GPI IgG/IgM): Varfarina INR 3-4 (ou 2-3 + AAS 100mg). DOACs associados a MAIS trombose arterial (RAPS, TRAPS, ASTRO-APS).
- Trombose venosa isolada / perfil anticorpos baixo risco: Varfarina INR 2-3 ou DOAC (individualizado, hematologista).
Profilaxia TVP Cirúrgica / Médica
- Ortopedia maior (prótese quadril/joelho, fratura fêmur): HBPM / Rivaroxabana 10mg/dia / Apixabana 2,5mg 2x/dia / Dabigatrana 110mg 1º dia → 220mg/dia / Edoxabana 30mg/dia. 10-35 dias.
- Cirurgia oncológica abdominal/pélvica: HBPM 28 dias.
- Internação clínica aguda (IC, IRA, infecção, AVC, insuficiência cardíaca aguda, DPOC exacerbação): HBPM dose profilática durante internação.
Efeitos Colaterais Principais
- Sangramento: Maior (fatal, sintomático local crítico, Hb ↓≥2g/dL, transfusão ≥2 U), Clinicamente relevante não maior, Menor. Risco anual: DOACs ~1-2% maior, Varfarina ~1-3% maior (depende TTR). ICH: DOACs 0,2-0,3%/ano vs Varfarina 0,5-0,7%/ano.
- Heparina / HBPM: Trombocitopenia induzida por heparina (HIT) — anticorpo anti-PF4/heparina → trombose paradoxal (arterial/venosa) + trombocitopenia (queda >50% basal). Diagnóstico: 4Ts score + anti-PF4 ELISA + SRA. Conduta: PARAR heparinas IMEDIATAMENTE → anticoagulante não-heparina (argatrobana, bivalirudina, fondaparinux, DOACs).
- Osteoporose (HNF crônica >1 mês), alopecia (varfarina), necrose cutânea (varfarina — deficiência Prot C/S, início sem ponte), reação alérgica, hepatotoxicidade (raro).
Populações Especiais: Ajustes Necessários
| População | Varfarina | HBPM | DOACs |
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| Insuficiência Renal (TGF mL/min) | Ok (monitorar INR). Aumenta sensibilidade. | TGF <30: Reduzir dose 50% (enoxaparina 1mg/kg 1x/dia) OU monitorar anti-Xa pico. TGF <15: Evitar / Varfarina. | Rivaroxabana: 15mg/dia se TGF 15-49 (tratamento TVP/EP) / 10mg/dia profilaxia. Apixabana: 2,5mg 2x/dia se ≥2 critérios (idade≥80, peso≤60kg, Cr≥1,5). Edoxabana: 30mg/dia se TGF 15-50, peso≤60kg, P-gp forte. Dabigatrana: Evitar <30. |
| Insuficiência Hepática | Child-Pugh A/B: Cuidado, INR instável. C: Contraindicada. | Child-Pugh C: Evitar. | Child-Pugh B/C: Contraindicados (exceto apixabana Child B — cuidado). |
| Gravidez | Teratogênica (embriopatia). Exceção: Prótese mecânica (risco materno > fetal). | PADRÃO. Não cruza placenta. Dose ajustada peso + anti-Xa monitoramento. | CONTRAINDICADOS (cruzam placenta, dados limitados segurança fetal). |
| Lactação | Compatível (baixa excreção leite). | Compatível (baixa excreção, inativação oral). | Evitar (dados insuficientes). Varfarina/HBPM preferidos. |
| Idoso Frágil / Quedas | Risco ICH alto. TTR alvo >70%. Avaliar DOAC (menor ICH). | Renal, peso, sangramento. Monitorar anti-Xa. | Preferidos (menor ICH). Apixabana dose reduzida se critérios. Reavaliar risco queda vs benefício. |
Interações Medicamentosas Críticas (Não Exaustivo)
- Varfarina: Antibióticos (TMP-SMX, metronidazol, fluorquinolonas, macrolídeos, azóis) ↑ INR. Amiodarona ↑↑ INR. Fenitoína, carbamazepina, rifampicina, erva de São João ↓ INR. AINEs, AAS, corticoides, SSRI, ômega-3 alta dose, ginkgo, alho, ginseng → ↑ sangramento.
- DOACs (P-gp / CYP3A4): Inibidores fortes (azóis sistêmicos, claritromicina, ritonavir, ciclosporina) → ↑ níveis DOAC (evitar rivaroxabana/edoxabana; apixabana 2,5mg 2x/dia; dabigatrana evitar). Indutores fortes (rifampicina, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, erva São João) → ↓ níveis DOAC (evitar).
- HBPM: AINEs, antiplaquetários, trombolíticos, Ginkgo, alho, ômega-3 alta dose → ↑ sangramento.
Educação do Paciente: 10 Mandamentos
- Tome no mesmo horário todo dia (varfarina: noite; DOACs: conforme prescrito).
- Não pule doses. Se esquecer <12h (1x/dia) / <6h (2x/dia): tome logo. Se >: pule, retome normal. NUNCA dobre.
- INR regular (varfarina). Função renal 6/12m (DOACs/HBPM).
- Dieta vitamina K CONSISTENTE (varfarina). Não evite vegetais verdes.
- Informe TODOS médicos/dentistas/farmacêuticos: "Uso [nome anticoagulante, dose]".
- Identificação médica (pulseira/cartão) sempre.
- Evite trauma: calçado bom, iluminação, barras, bengala se instável. Capacete (bike/moto).
- Sinais sangramento: fezes pretas, vômito sangue, hematúria, epistaxe prolongada, hematomas espontâneos grandes, cefaleia intensa súbita, déficit neurológico → EMERGÊNCIA.
- Cirurgia/procedimento: Avise 1-2 sem antes. Protocolo ponte se risco trombótico alto.
- Gravidez/planejamento: Avise IMEDIATAMENTE. Troca para HBPM.
Conclusão: Anticoagulação é terapia de alta complexidade, alto benefício, alto risco. Exige parceria médico-paciente-farmacêutico, monitoramento estruturado, educação contínua e decisão compartilhada. A escolha do agente certo, na dose certa, para o paciente certo, no momento certo, com reversão planejada, é a arte da medicina vascular/hematológica.
