Doença arterial periférica (DAP) — obstrução aterosclerótica das artérias ilíacas, femorais, poplíteas e tibiais — exige abordagem escalonada: controle de fatores de risco, tratamento clínico otimizado e revascularização (endovascular ou cirúrgica) quando indicado. A escolha depende da anatomia, sintomas, comorbidades e expectativa de vida.
| Classe | Fármacos | Indicação/Objetivo |
|---|
| Estatinas alta potência | Atorvastatina 40-80mg, Rosuvastatina 20-40mg | LDL <55mg/dL ou redução ≥50%. Estabilizam placa, reduzem eventos CV maiores, melhoram sintomas claudicação. |
| Antiplaquetários | AAS 100mg/dia (1ª linha). Clopidogrel 75mg se intolerância AAS | Prevenção secundária (DAP sintomática, pós-revascularização). Dupla antiagregação (AAS+clopidogrel) 1-3 meses pós-stent/endovascular. |
| Anti-hipertensivos | IECA/BRA (1ª linha), Betabloqueadores, Diuréticos tiazídicos, BCC | PA <130/80. IECA/BRA: proteção renal/cardíaca. |
| Antidiabéticos | Metformina, iSGLT2 (empagliflozina, dapagliflozina), aGLP-1 | iSGLT2 e aGLP-1 reduzem eventos CV maiores e progressão renal em diabéticos com DAP. |
| Cilostazol | 100mg 2x/dia | Vasodilatador + antiplaquetário. Aumenta distância claudicação. Contra: ICFE. |
| Anticoagulação | Rivaroxabana 2,5mg 2x/dia + AAS 100mg (estudo VOYAGER PAD) | Pós-revascularização de membro inferior (endovascular ou cirúrgica). Reduz MACE e ALI. Avaliar risco sangramento. |
3. Revascularização Endovascular (Primeira Escolha na Maioria)
Indicações: Claudicação limitante refratária a tratamento clínico (3-6 meses), Isquemia crítica de membro (dor repouso, úlcera, gangrena), Isquemia aguda de membro.
Técnicas
- Angioplastia balão (POBA): Dilatação simples. Alta restenose (30-50% a 1 ano).
- Stent balão-expansível (ilíacas) / auto-expansível (femorais/poplíteas): Melhor patência. Stents farmacológicos (paclitaxel) reduzem restenose em femorais/poplíteas (estudos ZILVER PTX, IN.PACT SFA).
- Aterectomia (direcional, rotacional, orbital, laser): Desbulk de placa calcificada. Adjuvante a angioplastia/stent. Evidência mista.
- Litoplastia balão (Shockwave): Ondas de choque intravasculares fraturam cálcio → melhor expansão stent, menor dissecção. Promissor em lesões severamente calcificadas.
- Trombectomia aspirativa / farmacomecânica: Para trombo agudo/subagudo (isquemia aguda, TVP iliofemoral).
Patência Esperada (Lesões Femoropoplíteas)
- 1 ano: 75-85% (stent farmacológico) vs 60-70% (POBA/stent convencional)
- 3 anos: 60-70% vs 40-50%
- 5 anos: 50-60% vs 30-40%
4. Cirurgia de Revascularização (Bypass)
Indicações: Lesões longas (>15-20cm), oclusões totais longas, falha endovascular, infrapoplíteas (tibiais/pedias), expectativa vida >2 anos, veia safena autóloga disponível.
Enxertos
- Veia safena magna autóloga (padrão-ouro): Patência 5 anos 60-70% (acima joelho), 50-60% (abaixo joelho). Técnica "in situ" ou reversa.
- Prótese (PTFE, Dacron): Patência inferior a veia, exceto aorto-ilíaca/ilíaca. Reservada se veia indisponível/inservível.
- Veia safena parva, braquial, compostas: Alternativas.
Anastomoses Comuns
- Aorto-bifemoral / Aorto-biilíaca (doença aortoilíaca)
- Femoro-poplítea (acima/abaixo joelho)
- Femoro-tibial / Femoro-pediosa (isquemia crítica, salvamento de membro)
5. Endarterectomia
Remoção cirúrgica da placa aterosclerótica (túnica íntima + média doente) com patch de veia/prostese para alargamento. Indicada para doença focal da artéria femoral comum/superficial. Boa durabilidade. Menos usada hoje com avanço endovascular.
6. Amputação (Último Recurso)
Indicação: Gangrena úmida/sepsis, dor intratável, membro não reconstruível (sem alvo distal para bypass, falha de todas tentativas), expectativa vida curta com comorbidades graves. Objetivo: Nível mais distal possível com viabilidade tecidual. Desarticulação de joelho, Syme, Chopart, transmetatarsal, raio. Reabilitação com prótese se ambulatório prévio.
Algoritmo Decisório Simplificado
- Assintomático / Claudicação leve → Tratamento clínico + exercício supervisionado.
- Claudicação limitante refratária 3-6 meses → Avaliação anatômica (AngioTC/AngioRM/US) → Endovascular se anatomia favorável.
- Isquemia crítica (dor repouso, úlcera, gangrena) → Urgência. Revascularização (endovascular primeiro se anatomia favorável e equipe experiente; cirúrgica se lesão complexa, longa, infrapoplítea, falha endovascular).
- Isquemia aguda (6 P's) → Emergência. Trombectomia endovascular ou cirúrgica imediata. Fasciotomia se síndrome compartimental.
Mensagem-chave: DAP é doença sistêmica. Revascularização trata o membro, mas tratamento clínico rigoroso trata o paciente — reduz IAM, AVC, morte CV. Equipe multidisciplinar (vascular, cardiologia, nefrologia, endocrinologia, enfermagem vascular, fisioterapia, podologia) otimiza resultados.
