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Síndrome da Medula Presa Pós-Cirúrgica (Tethered Cord): Diagnóstico, Sintomas e Tratamento

O Que é Síndrome da Medula Presa (Tethered Cord Syndrome - TCS)

Fixação anômala da medula espinhal (geralmente no cone medular / filum terminale) a estruturas circundantes (dura-máter, cicatriz, lipoma, dermoide, mielomeningocele reparada), limitando sua ascensão fisiológica durante o crescimento (crianças) ou deslizamento durante movimentos (adultos) → estiramento mecânico + isquemia medular → sintomas neurológicos progressivos.

Causa Pós-Cirúrgica (Adquirida / Iatrogênica)

• Cirurgias prévias de coluna (laminectomia, fusão, reparo mielomeningocele, ressecção tumoral, cirurgia de fístula).
• Formação de cicatriz fibrosa densa (epidural fibrosis) aderindo pia-máter/dura-máter.
• Múltiplos procedimentos aumentam risco exponencialmente.
• Pode surgir meses a anos após cirurgia índice.

Sinais e Sintomas (Progressivos)

Sistema	Manifestações
Sensitivo/Motor	Dor lombar (axial + irradiação pernas), parestesias (dermatomal / meias), fraqueza progressiva (pé caído, quadríceps), atrofia muscular
Esfincteriano	Urgência/ frequência urinária, incontinência urinária/fecal, retenção urinária, disfunção sexual
Ortopédico	Pé cavo, dedos em garra, escoliose (crianças/adolescentes), discrepância membro
Cutâneo (Marcadores Externos)	Covinha sacral, lipoma, hemangioma, tufo de pelos, assimetria glútea, desvio cutâneo

Em adultos: dor lombar + irradiação + disfunção esfincteriana são os mais comuns. Em crianças: alterações ortopédicas/cutâneas + regressão motora/esfincteriana.

Diagnóstico por Imagem

• RM Coluna Lombar/Total (padrão-ouro): cone medular baixo (abaixo de L2/L3 em adultos, L1/L2 em crianças), filum terminale espessado (> 2mm), sinal de "medula presa" (ausência de movimento pulsátil na cine-RM), cicatriz epidural aderente, lipoma/dermoide associado.
• TC + Mielografia TC: se RM contraindicada.
• Ultrassonografia (lactentes < 3-6 meses): janela acústica aberta (fontanela posterior / laminar).
• Eletrofisiologia (PESS / MEPs / ENMG): avalia integridade vias motoras/sensitivas, guia cirurgia.

Tratamento

Cirúrgico: Detering (Desprendimento da Medula) - Padrão-Ouro

• Laminectomia/laminoplastia no nível da aderência.
• Durotomia + dissecção microscópica da aracnoide/pia-máter da cicatriz/dura-máter.
• Seção do filum terminale (se espessado/elástico).
• Ressecção de lipoma/dermoide associado (subtotal se aderente a medula).
• Duraplastia (enxerto pericrânio/colágeno/alógeno) para evitar readerência.
• Neuromonitoramento intraoperatório (MEPs, SSEPs, EMG raiz) OBRIGATÓRIO.

Não Cirúrgico (Se Alto Risco Cirúrgico / Recusa)

• Rizotomia seletiva dorsal (SDR) / radiofrequência gânglio raiz dorsal → alívio dor/espasticidade, mas NÃO liberta medula. Medula permanece presa → risco progressão neurológica.
• Manejo sintomático: gabapentinoides, antiespasmódicos, cateterismo intermitente limpo, fisioterapia, analgesia multimodal.
• Acompanhamento RM seriado (6-12 meses) para detectar progressão (siringomielia, descida cone).

Prognóstico

• Crianças: recuperação motora/esfincteriana significativa se operadas PRECOCEMENTE (antes de déficits fixos). Recidiva da aderência (re-tethering) 10-20% → reoperação.
• Adultos: estabilização / melhora parcial da dor e função esfincteriana. Recuperação motora limitada se déficit antigo. Recidiva 10-30%.
• Fatores favoráveis: duração sintomas curta, déficit leve, sem siringomielia, cirurgião experiente.

Conclusão

TCS pós-cirúrgica é complicação conhecida de cirurgias de coluna/medula (esp. mielomeningocele, múltiplas revisões). Exige alta suspeita clínica diante de novos déficits neurológicos/esfincterianos tardios. RM com cine é diagnóstica. Detering microcirúrgico com neuromonitoramento é tratamento definitivo. Decisão compartilhada: risco cirúrgico vs. progressão neurológica inevitável sem tratamento.