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Convulsões Associadas à Anestesia: Prevenção, Reconhecimento e Conduta

Contexto

Atividade convulsiva perioperatória é rara, mas grave. Pode ocorrer na indução, manutenção, emergência ou pós-operatório imediato. Diferenciação entre movimentos mioclônicos benignos (comuns com etomidato, propofol) e crise epiléptica verdadeira é crucial.

Fármacos Anestésicos e Risco Convulsivante

Fármaco	Potencial Convulsivante	Contexto
Etomidato	Alto	Mioclonia frequente na indução; pode desencadear crise em suscetíveis
Enflurano	Alto (desuso)	Atividade epileptiforme EEG em > 50% (hiperventilação potencializa)
Sevoflurano	Moderado	Espículas EEG em crianças; raro crise clínica
Propofol	Baixo (anticonvulsivante)	Mioclonia na indução (não epilepsia); usado no status epilepticus refratário
Anestésicos locais (dose tóxica)	Alto	Injeção intravascular acidental (bupivacaína > ropivacaína > lidocaína)
Ketamina	Baixo / neutro	Não aumenta risco; neuroprotetor

Fatores de Risco do Paciente

• Epilepsia prévia (especialmente mal controlada, AEDs subterapêuticos).
• Lesão cerebral prévia (TCE, AVC, tumor, neurocirurgia prévia).
• Distúrbios metabólicos: hipoglicemia, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, uremia.
• Abstinência álcool / benzodiazepínicos.
• Eclampsia / pré-eclâmpsia (magnésio profilático).
• Porfinia aguda intermitente (evitar barbitúricos, alguns voláteis).

Prevenção Perioperatória

1. Histórico detalhado: epilepsia, AEDs (níveis séricos recentes), crises recentes, aura, gatilhos.
2. Manutenção de AEDs: administrar dose matinal com gole de água (mesmo em jejum) — não omitir.
3. Escolha de anestésicos: preferir propofol (indução/manutenção TIVA), evitar etomidato/enflurano. Sevoflurano/isoflurano aceitáveis com monitoramento EEG/BIS.
4. Evitar drogas convulsivantes: meperidina, tramadol, metoclopramida (dose alta), teofilina.
5. Monitoramento EEG / BIS processado: detecta atividade epileptiforme subclínica.
6. Correção metabólica prévia: glicemia, eletrólitos, magnésio.

Reconhecimento e Conduta Intraoperatória

1. Sinais: movimentos rítmicos tónico-clônicos generalizados ou focais; desvios oculares; apneia; hiperemia / hipertensão / taquicardia; cianose; aumento ETCO₂.
2. Diferencial: mioclonia induzida por etomidato/propofol (breve, não rítmica, sem alterações autonômicas sustentadas) vs. crise verdadeira.
3. Ação imediata:
   • Chamar ajuda.
   • Garantir via aérea (ventilação 100% O₂, intubação se não intubado).
   • Interromper agente convulsivante suspeito.
   • Benzodiazepínico EV: Midazolam 0,05–0,1 mg/kg (2–5 mg adulto) OU Diazepam 0,1–0,2 mg/kg (5–10 mg) OU Lorazepam 0,05–0,1 mg/kg (2–4 mg).
   • Se persistir > 5 min (Status Epilepticus): carga fenitoína/fosfenitoína 20 mg/kg EV OU levetiracetam 60 mg/kg (máx 4,5 g) OU valproato 20–40 mg/kg → anestesia geral (propofol/tiopental) + ventilação controlada + EEG contínuo → UTI.

Pós-Operatório

• Observação em PACU/UTI até estabilização neurológica (mín 2 h após última crise).
• Reiniciar AEDs via oral/NG/retal assim que deglutição segura.
• Investigar causa: metabólica, tóxica, estrutural (TC/RM), infecção.
• Neurologista consultor para ajuste de AEDs / plano alta.

Veterinária (Nota)

Em animais: isoflurano/sevoflurano + oxigênio + tubo endotraqueal = padrão seguro. Pré-medicação com midazolam/acepromazina reduz dose indutora. Monitoramento: ECG, SpO₂, ETCO₂, T°. Pós-op: aquecimento, analgesia, observação 30–60 min antes de alta.