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Indicações para Cirurgia Coronariana: Bypass (CRVM), Angioplastia e Stent

Tratamentos de Revascularização Miocárdica

• CRVM (CABG): Cirurgia aberta. Enxertos (IMA, safena, radial) desviam obstruções. Padrão para doença complexa.
• ICP (Angioplastia/PCI): Cateter com balão dilata lesão. Quase sempre + Stent (BMS/DES/BVS). Menos invasivo.
• Tratamento Clínico Otimizado (TCO): Medicações (AAS, estatina, beta-bloq, IECA/BRA, antianginosos) + estilo de vida. Base para todos.

Indicações por Modalidade (Guidelines ACC/AHA/ESC)

CRVM (Cirurgia) - Classe I (Benefício >>> Risco)

• Doença de tronco de esquerda (LM) ≥ 50% (SYNTAX Score qualquer)
• Doença de 3 vasos (3VD) + FEV < 35% ou diabetes
• Doença de 3 vasos + SYNTAX Score > 22
• Doença de 2 vasos incluindo DA proximal + FEV < 35% ou isquemia demonstrada
• Angina refratária a TCO + anatomia favorável à cirurgia
• Necessidade de cirurgia valvar/artéria aórtica concomitante

ICP (Angioplastia/Stent) - Classe I

• Síndrome coronariana aguda (IAM com supra ST, IAM sem supra, angina instável)
• Angina estável refratária a TCO + lesão passível de stent (SYNTAX Score baixo/intermediário)
• Isquemia demonstrada em território de vaso único/dois vasos (exceto DA proximal/tronco esquerda)
• Lesão focal, concêntrica, não calcificada severamente, vaso > 2,5-3mm

Stent - Considerações Técnicas

• Tamanho do vaso: ≥ 2,0 mm (DES), ≥ 2,5 mm (BMS)
• Comprimento da lesão: ≤ 28-38 mm (stent único), lesões longas = múltiplos stents/overlap
• Calcificação: Severa → preparação com rotablation, IVL (litoplastia intravascular), cutting/scoring balloon.
• Bifurcação: Técnicas dedicadas (provisional T-stent, culotte, crush, DK-crush).
• Oclusão total crônica (CTO): Técnicas avançadas (antegrado, retrogrado, híbrida).

Pacientes NÃO Candidatos a Revascularização (TCO Exclusivo)

• Vasos de calibre muito pequeno (< 1,5-2mm) difusamente doentes — "vasos terminais"
• Expectativa de vida < 1 ano (doença terminal não cardíaca)
• Recusa informada do paciente após discussão completa
• Risco cirúrgico/percutâneo proibitivo (frailty severo, comorbidades fatais)

Decisão Compartilhada: O Heart Team

Para doença complexa (tronco esquerda, 3 vasos, diabetes, FEV baixa, SYNTAX intermediário), a decisão **deve** envolver Heart Team multidisciplinar. O paciente recebe explicação equilibrada de riscos/benefícios de cada opção e participa ativamente da escolha.

A revascularização não substitui o tratamento clínico otimizado — ela o complementa.