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Explicação do EOB (Explanation of Benefits)

Ao visualizar uma Explicação de Benefícios (EOB), você geralmente verá a frase "Isto não é uma conta". Embora essa afirmação traga alívio imediato, ela não explica por que você está recebendo esse resumo de assistência médica. Os prestadores de serviços de saúde enviam esse documento para fornecer um detalhamento completo dos serviços recebidos e seus respectivos custos.

Noções Básicas do EOB

Embora cada seguradora de saúde projete seu próprio EOB, todos normalmente fornecem as mesmas informações. A frente do documento pode parecer uma fatura, mas inclui o nome da seguradora, além do seu nome, endereço e número da apólice. O EOB indica a data ou datas do atendimento. Se os serviços foram prestados a dependentes, o documento inclui seus nomes e o grau de parentesco. A frente da folha também pode conter informações de contato da seguradora, como telefone e horário de funcionamento.

Serviços e Encargos

O EOB descreve o tipo de assistência médica recebida e quaisquer procedimentos realizados. Cada serviço é listado separadamente. O resumo apresenta o custo de cada serviço. O documento pode conter uma caixa intitulada "Seu Prestador Cobrou". Esse valor inclui o preço que seu médico cobra antes de quaisquer descontos. Caso a seguradora e o médico tenham negociado um desconto, o EOB lista a porcentagem em uma caixa separada.

Pagamentos

O EOB resume os pagamentos enviados ao prestador de saúde. Por exemplo, as caixas referentes a copagamentos, franquia e resumo de despesas diretas incluem quaisquer pagamentos que você já fez ou deve fazer referentes aos serviços de saúde. Normalmente, a seguradora lista os pagamentos que realiza de acordo com seu plano de seguro. A caixa "Valor que Pagamos ao seu Prestador" indica o valor que a empresa pagou ao seu médico. O EOB inclui espaços para a seguradora listar pagamentos de outras seguradoras ou do Medicare. Se você não possui seguro adicional, essas caixas permanecem em branco.

Considerações Importantes

Sempre que você consulta um profissional de saúde, o consultório do médico envia as informações à sua seguradora para receber o pagamento. A empresa processa o sinistro e reembolsa o profissional em seu nome. Em seguida, a seguradora envia a você um EOB descrevendo o que foi pago. O documento também indica quanto você pode dever após o pagamento do sinistro. O profissional de saúde, por sua vez, envia uma fatura se a seguradora não cobrir o custo total dos serviços. O EOB inclui informações sobre como apresentar recurso contra a recusa de benefícios e o prazo para fazê-lo.