Como Escrever Notas SOAP em Terapia de Casal e Família

Documentação pode ser a coisa mais importante que você faz como terapeuta. Notas SOAP fornecem documentação simples, mas completa, sobre o progresso dos clientes na terapia. SOAP é acrônimo para Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano. Cada conceito é essencial para ajudar clientes a atingir metas terapêuticas.

Uma nota SOAP mantém você e seus clientes no caminho do plano de tratamento, mede a quantidade (se houver) de progresso e delineia os objetivos a atingir.

Passos para Escrever Nota SOAP

1. Subjetivo: Descreva sua impressão inicial dos clientes e os pontos de vista deles. Faça isso no início de cada sessão e registre apenas impressões relativas ao tratamento terapêutico.
   Exemplo: "João e Maria pareciam distantes no início, mas ficaram mais responsivos um ao outro ao discutir incidentes da semana anterior" ou "Maria relatou que João foi mais atencioso que o habitual na semana passada".

2. Objetivo: Registre todas as técnicas terapêuticas usadas e progresso mensurável e observável. Área estritamente factual — o que você vê e ouve dos clientes.
   Exemplo: "Durante terapia de conversa, Maria disse que tiveram jantar maravilhoso e aproveitaram a companhia um do outro. Terapeuta observou Maria sorrindo ao colocar a mão no joelho de João".
   Registre dados de progresso como razão ou porcentagem, se possível. Caso contrário, relate progresso da sessão anterior.

3. Avaliação: Avalie os dados terapêuticos observados e ouvidos durante a sessão. Inclui dados das áreas subjetiva e objetiva.
   Exemplo: "João e Maria completaram meta terapêutica de passar tempo ininterrupto juntos uma noite por semana. Ambos relataram que foi agradável e sentiram-se mais conectados. Terapeuta observou clientes se tocando e sorrindo 10% mais que na sessão anterior".

4. Plano: Estabeleça plano para próxima sessão. Defina data e hora. Forneça meta viável para próximo encontro. Ex: "João e Maria sairão com outro casal na próxima semana. Farão elogios um ao outro na presença do casal pelo menos três vezes".

5. Assine a nota SOAP com seu nome, credenciais e data da sessão.