A essência do transtorno de personalidade narcisista é um senso avassalador de autoimportância: a crença de que o paciente é inerentemente superior aos outros. Ele exagera suas conquistas, investe suas atividades com significado profundo e frequentemente demonstra atitude altiva ou arrogante.
Acompanhando essa grandiosidade está a incapacidade de empatizar com os outros. Narcisistas são frequentemente muito carismáticos e fazem as pessoas ao seu redor se sentirem especiais e desejadas. Eles fazem isso para obter o que querem: validação, respeito e favores a que não têm direito. Quando as pessoas questionam esse comportamento ou desafiam o narcisista, ele as desvaloriza e as descarta, logo encontrando novos "amigos" para explorar. Narcisistas têm muita dificuldade em empatizar com os outros ou reconhecer suas necessidades: apenas eles próprios importam em suas vidas.
Narcisistas tendem a fantasiar sobre suas próprias conquistas: sendo consumidos por visões de sucesso extraordinário ou atratividade sobre-humana. Falam de grandes realizações que ainda não alcançaram, ou trabalhos brilhantes que estão constantemente criando, mas nunca terminam. Essa vida de fantasia ajuda a explicar sua propensão a explorar os outros: quanto mais pessoas convencem de sua própria importância, mais essa importância parece real, independentemente dos fatos. Para esse fim, narcisistas mentem com extrema facilidade, e têm o dom de envolver suas mentiras em verdades suficientes para convencer os outros. Muitas vezes, eles acreditam em suas próprias mentiras, o que lhes permite distorcer a realidade com convicção persuasiva.
Como parte de sua autoimportância, narcisistas exibem um senso distorcido de direito, reivindicando privilégios que não conquistaram. Não acreditam que precisem esperar sua vez, ter paciência ou passar pelos canais que os outros percorrem. Podem insistir em ter o melhor de tudo e perdem a paciência quando não o conseguem. Sua ética de trabalho frequentemente sofre sob essa ilusão, já que pessoas "especiais" como eles não precisariam se esforçar para atingir seus objetivos.
A ironia da condição é que, apesar de sua autoconfiança proclamada, narcisistas possuem uma autoestima extremamente frágil. Sua grandiosidade é um ato para esconder a crença (muitas vezes subconsciente) de que são pequenos, fracos ou fracassados crônicos. Frequentemente invejam as conquistas alheias e, mantendo sua grandiosidade, acreditam que os outros os invejam. São facilmente feridos e podem reagir de forma inadequada — irônico, considerando o quanto casualmente ferem os outros. Essa fragilidade muitas vezes os leva a um profundo estado de negação: narcisistas raramente reconhecem sua condição, tornando-se extremamente difíceis de tratar.