Como Escrever Notas SOAP de Psicoterapia

Documentar com precisão a doença mental do paciente é requisito para profissional de saúde mental. Saber escrever notas SOAP de psicoterapia ajuda a reiterar efetivamente o que ocorreu nas sessões. SOAP significa Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano. Boas notas corroboram entrega de serviços, fornecem responsabilidade e apoiam decisões clínicas. Aprender a escrever notas SOAP é fácil com prática e concentração. Como conselheiro, ao iniciar com cliente, pergunte-se: quais necessidades de saúde mental do cliente e como podem ser atendidas.

Estrutura das Notas SOAP

1. Subjetivo (Subjective): Obtenha informação do ponto de vista do cliente. Reúna dados do cliente e significativos: sentimentos, planos, preocupações, metas, pensamentos, severidade do problema, impacto nas pessoas ao redor.
2. Objetivo (Objective): Seja objetivo nas observações. Documente o que observou ao assistir o cliente nas sessões. Informação objetiva = factual. Use termos que possam ser vistos, cheirados, ouvidos, medidos ou contados. Inclua relatórios externos de outros terapeutas, resultados de testes, prontuários médicos.
3. Avaliação (Assessment): Interprete, formule e reflita sobre informações subjetivas e objetivas. Escreva como diagnóstico psiquiátrico. Inclua por que "incluiu" ou "excluiu" diagnóstico. Seção lida por outros profissionais — deve conter dados suficientes para entender seus achados sobre o cliente.
4. Plano (Plan): Documente caminho de tratamento. Duas partes: "Plano de Ação" e "Prognóstico". No Plano de Ação: data próxima consulta, instruções educacionais, intervenções usadas, progresso do tratamento, tratamentos próxima sessão. No Prognóstico: previsão do que cliente ganhará do diagnóstico/tratamento e motivação para prosseguir.