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Cobertura do ACA Explicada: Benefícios Essenciais de Saúde e Exclusões Comuns

Benefícios Essenciais de Saúde do ACA (EHBs) – 10 Categorias que Todos os Planos do Marketplace Devem Cobrir

1. Serviços ambulatoriais (cuidados ambulatoriais)
2. Serviços de emergência (sem autorização prévia, sem penalidade de rede)
3. Hospitalização (cirurgia, cuidados internos)
4. Cuidados maternos e do recém-nascido (pré-natal, parto, pós-parto)
5. Serviços de saúde mental e transtorno por uso de substâncias (saúde comportamental, aconselhamento, paridade exigida)
6. Medicamentos prescritos (pelo menos um medicamento por categoria/classe USP)
7. Serviços e dispositivos de reabilitação e habilitação (fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, próteses)
8. Serviços laboratoriais
9. Serviços preventivos e de bem-estar e gestão de doenças crônicas (recomendações A/B da USPSTF, vacinas ACIP, diretrizes HRSA para mulheres/crianças – $0 de rateio de custos)
10. Serviços pediátricos (incluindo cuidados odontológicos e visuais)

Serviços NÃO Exigidos Sob o ACA

• Cuidados odontológicos de rotina para adultos (exames, limpezas, obturações, dentaduras)
• Cuidados visuais de rotina para adultos (refrações, óculos/lentes de contato)
• Cirurgia cosmética eletiva
• Cuidados de longa duração custodiais (casa de repouso, vida assistida)
• Acupuntura (a menos que o plano de referência estadual a inclua)
• Tratamento de infertilidade (varia por estado)
• Programas de perda de peso (exceto terapia comportamental intensiva para obesidade – USPSTF B)

Nuances Importantes

• Coberto ≠ gratuito: Franquias, copagamentos, co-seguro se aplicam (exceto serviços preventivos).
• Rede importa: Fora da rede = custo maior ou sem cobertura (exceto emergências).
• Necessidade médica: Planos aplicam critérios (ex., limites de visitas de fisioterapia, autorização prévia para RM).
• Variação estadual: Plano de referência define detalhes dentro das categorias EHB.
• Planos grandfathered: Planos pré-2010 isentos de algumas regras do ACA.

Como Verificar Sua Cobertura

1. Leia seu Resumo de Benefícios e Cobertura (SBC).
2. Verifique o formulário para níveis de medicamentos.
3. Ligue para serviços ao membro: "[serviço] é coberto? Qual é meu custo? É necessária autorização prévia?"
4. Use a ferramenta de comparação de planos do Healthcare.gov.

Direitos de Recurso

Recurso interno → revisão externa (independente). Prazos: 30 dias (padrão), 72 horas (urgente). Documente tudo.