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Diretrizes CMS para Planos Medicare Advantage

Regulamentos CMS que Planos Medicare Advantage Devem Seguir

Medicare (idosos/deficientes) supervisionado pelo CMS (Centers for Medicare & Medicaid). CMS cria regulamentos/manuais para administração nacional. Planos Advantage (privados) ainda seguem diretrizes CMS.

Diretrizes de Benefícios

• Mínimo: mesmos benefícios Partes A e B do Medicare Original (hospital, médico, equipamentos duráveis, alguns medicamentos, etc.).
• Podem oferecer benefícios adicionais a custo extra.
• Podem empacotar Parte D com Partes A e B.

Diretrizes de Inscrição

• Períodos limitados para inscrever beneficiário:
• Inscrição Inicial: 7 meses em torno do 1º mês de elegibilidade.
• Inscrição Aberta: 1º jan a 31 mar (efetivo 1º dia mês seguinte).
• Eleição Coordenada Anual: 15 nov a 31 dez (efetivo 1º jan ano seguinte).
• Períodos Especiais: Aprovados pela SSA.

Diretrizes de Apelação

• Se plano nega cobertura de serviço/remédio: aviso por escrito obrigatório.
• Deve seguir processo de apelação CMS e notificar direitos + como apelar.
• Negativas em hospital/SNF/outros cuidados: deve oferecer apelação rápida se necessário.

Divulgação de Relacionamento com Provedores

• Planos com programas de incentivo a provedores: devem alertar membros per CMS.
• Devem alertar se incentivos afetam encaminhamentos ou se contratos afetam acesso a especialistas/outros médicos na rede.

Diretrizes de Marketing

• Agentes não podem: ligar/enviar email não solicitado; visitar casa/asilo sem convite; dar presente >$15 para incentivar inscrição; usar nome de outro plano em propaganda; usar termo "Medicare Endorsed" ou sugerir que são funcionários Medicare.
• Não podem promover em: eventos educacionais, ambientes de saúde, locais com comida grátis.
• Não podem pedir info financeira/pessoal se ligarem para beneficiário.