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Regulamentos de Prescrição do Medicare

Quando um estatuto do Medicare é aprovado por um órgão legislativo, é entregue a uma agência federal que interpreta a lei e como será implementada. No caso do Medicare, a agência reguladora é os Centros de Serviços de Medicare e Medicaid (CMS). Quando o Ato de Modernização do Medicare foi aprovado em 2003, o CMS foi encarregado de criar regulamentos sobre a Parte D, o novo plano de medicamentos prescritos. Esses regulamentos devem ser seguidos por todos os planos de medicamentos da Parte D que pagam por medicamentos prescritos.

Regulamentos sobre Cobertura

A Parte D cobre exclusivamente medicamentos prescritos. Alguns medicamentos prescritos devem ser faturados sob a Parte B, o benefício de cuidado ambulatorial, em vez da Parte D, segundo o CMS. Estes incluem vacinas, a vacina contra gripe (incluindo H1N1), imunossupressores, alguns anti-cancerígenos, alguns medicamentos para diálise, anti-eméticos e quaisquer medicamentos normalmente administrados diretamente ao paciente por um médico. Outros itens recebidos de um farmacêutico que se enquadram na Parte B em vez da Parte D incluem lancetas e tiras de teste de sangue.

Regulamentos de Uso Off-Label

Muitos médicos prescrevem medicamentos "off-label". Isso significa que usam um medicamento projetado para um certo propósito e o usam para outra doença ou tratamento. Regulamentos do CMS estabelecem que, a menos que o medicamento tenha sido aprovado pela FDA (Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA) para esse propósito ou indicação, o medicamento não será coberto. A única exceção é se o uso do medicamento estiver listado em uma das três enciclopédias médicas aprovadas pelo Medicare (compendia), ou se for um medicamento anti-cancerígeno, que pode ser usado se encontrado em periódicos e literatura revisados por pares.

Regulamentos sobre Medicamentos Excluídos

Segundo regulamentos do CMS, certas classes de medicamentos são consideradas excluídas, o que significa que não podem ser prescritas. Algumas dessas classes são medicamentos usados para ganho ou perda de peso, barbitúricos, benzodiazepínicos, vitaminas e medicamentos para disfunção erétil. No entanto, se o medicamento for usado para um propósito diferente do listado e for uma indicação aprovada pela FDA, então esse medicamento pode ser coberto. Por exemplo, alguns medicamentos para disfunção erétil são aprovados pela FDA para tratar condições cardíacas, e esses medicamentos podem ser prescritos para problemas cardíacos. Os regulamentos permitem que programas Medicaid prescrevam esses medicamentos, mas nem todos os programas Medicaid optam por fazê-lo.

Regulamentos do Processo de Recurso

O CMS tem regulamentos descrevendo um processo para consumidores seguirem se um medicamento prescrito teve cobertura negada ou se o plano só o fornecerá sob restrições. O plano enviará um documento intitulado "Aviso de Negativa" ao consumidor; este documento é necessário para iniciar o processo de recurso. O recurso deve ser enviado dentro de 60 dias da data do aviso.

Se o beneficiário do Medicare não receber resposta do plano dentro de sete dias ou receber uma decisão desfavorável, o consumidor tem o direito de escalar o recurso para uma Entidade de Revisão Independente. Existem níveis adicionais de recurso, incluindo apelação a um juiz de direito administrativo, ao Conselho de Recursos do Medicare e ao tribunal federal. Cada nível tem seus próprios requisitos; principalmente, um certo valor em dólares deve estar em controvérsia para apelar a qualquer nível, do juiz de direito administrativo até os tribunais federais.