O que é Ajuste de Risco Medicare (Risk Adjustment)
Definição
Ajuste de risco Medicare é como Medicare paga planos de cuidado gerenciado (Medicare Advantage). Valor pago baseado nos diagnósticos que pacientes do plano receberam.
Por que Ajuste de Risco?
Introduzido em 2000 para pagamentos mais precisos e oportunos a planos gerenciados. Antes: pagamentos baseados em info geográfica/demográfica geral → pagamentos imprecisos.
Determinação de Pagamentos
Provedores de cuidado gerenciado Medicare rastreiam e reportam diagnósticos dos pacientes. Código diagnóstico específico para cada doença e gravidade. Medicare desenvolveu 4 modelos de pagamento para aumentar precisão:
- Novo inscrito
- Doença Renal Terminal (ESRD)
- Cuidado institucional de longo prazo
- Modelo comunitário
Relatórios
Planos gerenciados devem reportar dados pelo menos trimestralmente via RAPS (Sistema de Processamento de Ajuste de Risco). Treinamento extensivo disponível via CMS (Centros de Medicare e Medicaid).
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