Requisitos Contratados do Medicare Advantage

Para pessoas que precisam de seguro médico governamental, mas preferem serviço e abordagens do setor privado, o CMS criou o plano Medicare Advantage. Participantes têm direito de eleger que benefícios sejam administrados por seguradoras privadas na forma de HMO ou PPO. No entanto, ao lidar com dinheiro público, seguradoras contratadas não são livres para operar como quiserem. O CMS exige que sigam certas diretrizes e procedimentos para receber fundos do Medicare.

Taxas (Rates)

Anualmente, o CMS envia lista de taxas de reembolso a participantes e candidatos Advantage. Para ser provedor no próximo ano, seguradoras devem aceitar o cronograma de reembolso de serviços que o Medicare oferece. Seguradoras que foram participantes mas não querem as taxas revistas anualmente são removidas do programa e seus segurados devem escolher novo provedor Advantage.

Relatório de Dados

A partir de 2011, organizações Medicare Advantage devem reportar estatísticas sobre resultados de saúde ao CMS via Health Effectiveness Data Information Set (HEDIS). O Medicare exige que provedores (hospitais, consultórios) reportem ao CMS sobre condições e progresso dos pacientes via conjunto padronizado de medidas. Seguradoras Advantage também devem submeter esses dados com suas reclamações.

Disputas

Quando pacientes Medicare em plano Advantage têm disputa com sua seguradora sobre cobertura negada, o paciente tem direito de levar a queixa ao Medicare. Provedores Advantage devem concordar em permitir que Juízes de Direito Administrativo do CMS sejam árbitros finais de disputas sobre claims e questões de pacientes.