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O que é Medicare APC: Sistema de Classificação de Pagamento Ambulatorial

O que significa APC?

APC significa Classificação de Pagamento Ambulatorial do Medicare (Ambulatory Payment Classification). Hospitais usam códigos APC do Medicare para faturar o governo federal por serviços hospitalares prestados a pacientes do Medicare e Medicaid. Cada item, equipamento ou procedimento usado no cuidado de um paciente do Medicare ou Medicaid possui um código especializado submetido pelo hospital durante o processo de faturamento.

Histórico

Códigos de faturamento médico existem desde 1965, quando o Presidente Lyndon B. Johnson sancionou o programa Medicare/Medicaid. O governo federal criou o Sistema de Pagamento Prospectivo para Pacientes Ambulatoriais (OPPS) do Medicare em 2000, estabelecendo o sistema APC para regular o valor de reembolso dado aos hospitais por seus serviços. A maior mudança legislativa do programa ocorreu em 2003, quando o Presidente George W. Bush sancionou a Lei de Modernização do Medicare (MMA).

Utilização

Apenas o faturamento para Medicare e Medicaid utiliza o sistema APC. Outras seguradoras usam o sistema chamado Terminologia de Procedimentos Atuais (CPT), criado pela Associação Médica Americana em 1966. Assim como sua contraparte governamental, os códigos CPT comunicam à seguradora do paciente quais serviços médicos, cirúrgicos e diagnósticos foram realizados pela equipe médica.

Internações Hospitalares

Códigos APC são usados em todos os níveis de cuidado, seja o procedimento ambulatorial ou hospitalar. Quando um paciente fica internado, qualquer item usado durante um procedimento ou no quarto é uma despesa faturável. O Medicare ou Medicaid patrocina o "quarto e pensão" do paciente pelo período de cuidado.

Faturamento com Códigos APC

Especialistas em codificação médica determinam quais códigos APC serão usados no processo de faturamento. Os códigos selecionados dependem dos procedimentos realizados, do tamanho da instalação e da complexidade do serviço. O especialista em codificação envia a reivindicação uma vez que ela foi codificada satisfatoriamente.

Procedimentos Faturáveis

Hospitais faturam por qualquer serviço realizado pela equipe médica, como exames laboratoriais, testes diagnósticos, equipamentos médicos duráveis, cuidados paliativos, farmácia, cirurgia, serviço de ambulância, anestesiologia e administração intravenosa. Também faturam o Medicare se um paciente for transferido dentro da instalação, como da UTI ou pronto-socorro para um quarto comum.

Implementação

Hospitais devem usar códigos APC ao submeter uma reivindicação ao Medicare, mas o valor de reembolso não é fixado em escala nacional. Cada estado regula o valor de reembolso. O Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA governa o programa APC do Medicare através dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS).