Funções de Administração de Benefícios em Cuidados Gerenciados

Cuidados gerenciados tratam de benefícios de saúde rigidamente gerenciados. Para concretizar o conceito, empresas exigem: pré-autorização de certos serviços, revisão cuidadosa e pagamento de reclamações, manutenção de rede de provedores. Cada função administrativa contribui para reduzir custos gerenciando benefícios de perto. Planos incluem HMOs e PPOs.

Pré-autorização de Serviços

Maioria dos benefícios exige pré-autorização. Membro ou provedor deve contatar empresa para pré-aprovar consultas, procedimentos, internações antes de ocorrerem. Função central da administração de benefícios, projetada para controlar custos e uso excessivo. Empresa tem representantes para receber solicitações e equipe clínica para revisar e decidir aprovação/negativa baseada em critérios de necessidade médica.

Processamento de Reclamações

Função primária: pagar reclamações (contas de reembolso por serviços). Automação crescente, mas envio manual ainda aceito. Empresa emprega equipe para precificar, processar, documentar. Atendimento ao cliente opera linhas para dúvidas. Foco: prazos menores, precisão no pagamento, negar ou reduzir faturamento se necessário.

Manutenção da Rede de Provedores

Maioria tem rede própria: profissionais e instalações que servem membros. Empresa responsável por recrutamento, contratação, credenciamento. Redes permitem acesso a benefícios in-network a custo reduzido. Contratos estipulam: não cobrar acima de valor definido, aceitar pagamento definido pela MCO. Objetivo: manter custo dos benefícios baixo.