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Vantagens dos planos de cuidado gerenciado (Managed Care)

Planos de cuidado gerenciado cobrem mais da metade da população americana com seguro saúde. Planos como HMOs, PPOs e Point-of-Service são ofertas padrão de organizações de cuidado gerenciado (MCOs). Em geral, funcionam cobrindo custos de serviços aprovados prestados por provedores da rede. Esse modelo reduz custo do cuidado para consumidores — a maior vantagem do managed care.

Custos de Cuidado Controlados

Fator principal: economia para consumidores e compradores de seguro. Processo para controlar custo: exigir ou incentivar consumidores a buscar serviços na rede de provedores que concordaram com taxas de reembolso menores. A maioria de consultas com especialistas, internações, saúde comportamental, cirurgias e procedimentos precisa de aprovação da MCO. Solicitações são revisadas por necessidade médica e adequação de provedor e local contra critérios estabelecidos. Embora alguns planos permitam reembolso fora da rede, consumidores têm menores custos do bolso em planos managed care.

Processamento de Reivindicações (Claims)

Managed care agiliza envio e pagamento de reivindicações. MCOs maiores permitem envio eletrônico. Processo simples, online, reduz papelada e necessidade de formulários longos e envio por correio. Envio mais rápido, provedores (e paciente) frequentemente acompanham status online, tempo de resposta para pagamento muito menor. Além de copagamentos e franquias, pacientes não precisam enviar papelada ao ver provedor da rede.

Redes de Provedores

Redes são o cerne das MCOs. Provedores, hospitais e fornecedores médicos entram na rede para atender membros da MCO. Arranjo dá ampla seleção de provedores na rede, pois MCOs devem ter certo número de provedores por área geográfica. Provedores assinam acordo com taxas pré-determinadas e não podem cobrar saldos fora dessa taxa. MCOs fazem revisão completa de credenciamento de cada provedor da rede e têm canal formal para membros reportarem qualidade de cuidado e fraudes.

Acreditação

Maioria das grandes MCOs obtém acreditação de organizações como National Committee for Quality Assurance e URAC. Acreditação exige padrões rigorosos: políticas e procedimentos para beneficiar membros, padrões de credenciamento, prontuários, confidencialidade, uso de diretrizes clínicas, etc. Maioria das MCOs tem departamento de qualidade que gerencia atividades e resultados exigidos por acreditadores, para identificar oportunidades de melhoria na entrega de serviços. MCO acreditada adere a padrões firmes de qualidade.