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Sobre Planos de Saúde HMO

Desde sua criação, organizações de manutenção de saúde têm uma história complexa com provedores e membros. HMOs foram originalmente criados para fornecer benefícios de custo aos segurados, embora estudos tenham questionado sua eficácia nessa área. Embora a maioria das empresas forneça várias formas de HMOs a seus funcionários, sua eficácia na criação de um sistema de saúde que ofereça a melhor cobertura possível para seus membros tem sido mista.

Características

Existem várias características sobre HMOs e como operam. HMOs esperam que membros escolham um médico de cuidados primários (PCP), que tomará a maioria das decisões sobre as preocupações de saúde desse membro. Isso significa que o PCP decidirá se o paciente deve buscar cuidados externos, como de um especialista, para tratamento médico adicional. Geralmente, PCPs são internistas, pediatras, médicos de família e outros generalistas. Para obter tratamento de especialistas, os membros precisarão de uma indicação do PCP. Isso, claro, apenas em casos que não exijam tratamento de emergência. PCPs não são autorizados a encaminhar pacientes a especialistas sem permissão do HMO. O cuidado é gerenciado através de uma revisão de utilização, na qual médicos são monitorados para determinar se estão realizando serviços fora das diretrizes gerais do HMO para seus pacientes. Embora HMOs forneçam cuidados preventivos aos pacientes e também paguem por serviços como imunizações, check-ups de bebê saudável, mamografias e exames físicos, outros serviços — como cuidados de saúde mental ambulatoriais, tratamentos experimentais e formas mais caras de tratamento, diagnóstico ou cuidado — são limitados ou proibidos.

Tipos

Existem tipos variados de HMOs disponíveis para membros, e cada um difere na determinação de como o cuidado é dado, o papel dos PCPs nas decisões médicas para seus pacientes, etc. Um tipo de HMO é o HMO de acesso aberto. Diferente da cobertura HMO geral, HMOs de acesso aberto não exigem que membros busquem indicação de um PCP para ver um especialista. Gerenciamento de casos é outra forma de cuidado fornecida por HMOs. Isso envolve a identificação ou gerenciamento de doenças para casos mais catastróficos, como diabetes, asma e certos tipos de câncer. Nesses casos, HMOs tendem a ser mais envolvidos no tratamento e cuidado, frequentemente designando gerentes de casos para pacientes ou grupos de pacientes. Isso é feito para evitar que pacientes recebam cuidados sobrepostos de dois provedores e garantir o melhor cuidado e tratamento possível ao paciente.

Modelos de HMO

Outros tipos de HMOs envolvem diretamente como médicos e outros provedores de saúde podem operar dentro do sistema. Incluem o modelo de equipe (staff model), no qual médicos trabalham diretamente para o HMO, operando a partir dos escritórios do HMO. Médicos fornecidos pelo HMO só podem tratar pacientes que são membros. Médicos que trabalham sob o modelo de grupo são contratados por HMOs. Geralmente são autônomos ou trabalham em ambiente hospitalar e pertencem a um grupo de médicos baseado em uma prática de grupo sob este plano HMO. Kaiser Permanente é um exemplo de modelo de grupo de HMO. Prática de grupo independente é outra forma de HMO contratual. Médicos sob este plano podem tratar pacientes que não são membros. Médicos do modelo de grupo, como no plano de equipe, são de painel fechado, significando que, para participar sob o plano HMO, devem fazer parte de uma prática de grupo. Outros médicos não sob o plano HMO são impedidos de trabalhar sob ele. Na associação de prática independente, médicos são contratados sob este plano e então contratados por um HMO. Este modelo é de painel aberto, significando que médicos podem operar sua própria prática privada fora dos auspícios de um HMO. O modelo de rede é mais um tipo de HMO. HMOs podem contratar entre uma rede de diferentes IPAs. Desde 1990, o modelo de rede tem sido a forma mais comum de plano HMO.

Custos

Quando se trata de custos, HMOs geralmente transferem alguns dos riscos financeiros para os provedores. Certos PCPs (provedores) receberão um pagamento fixo por cada membro que tratarem a cada mês como substituto pelo tipo de serviços que fornecem. Isso é feito para forçar os provedores a limitar a quantidade de serviço de saúde que oferecerão aos pacientes. O propósito original dos HMOs era conter os altos custos de saúde, mas estudos mostraram que HMOs não tiveram diferença depreciável nos custos em comparação a outros provedores de saúde. Embora consumidores vejam muito menos despesas diretas, continuam a ver custos crescentes quando outros fatores, como cuidados de longo prazo, são adicionados ao pacote geral.

Efeitos

Um dos principais debates sobre saúde é que HMOs não fornecem a quantidade ideal de cobertura para membros. Críticas contra HMOs focam no fato de que pacientes raramente recebem o tipo de tratamento que precisam e que poderia salvar suas vidas. Isso inclui tratamento de emergência, tratamento experimental e cuidados para doenças crônicas. Críticos argumentam que HMOs estão menos interessados em fornecer o melhor tratamento de saúde possível para seus membros e, em vez disso, focam em decisões baseadas em custos. Isso muitas vezes deixa provedores com pouco controle na determinação do que é melhor para seus pacientes e pacientes com poucas opções, já que muitos HMOs negam tratamento de especialistas fora de indicações que se encaixam nas diretrizes gerais do HMO. Pacientes prejudicados ou lesados por diretrizes de HMO têm pouco recurso legal. Ações judiciais contra HMOs são impedidas por uma lei federal chamada ERISA de conceder julgamentos que compensem demandantes por danos.