Sobre planos de saúde

Desde que foram criados, organizações de saúde tiveram uma história complexa, com ambos os fornecedores e membros. HMOs foram originalmente criados para proporcionar benefícios de custo para o segurado , embora estudos têm questionado sua eficácia nessa área. Enquanto a maioria das empresas fornecem várias formas de planos de saúde para seus funcionários , a sua eficácia na criação de um sistema de saúde que oferece a melhor cobertura possível para os seus membros tem sido um saco misturado. Características

Há uma série de recursos sobre planos de saúde e como eles funcionam. HMOs esperar membros para escolher um médico de cuidados primários , que fará a maioria das decisões sobre questões de saúde que membro . Isto significa que o PCP vai tomar decisões sobre se o paciente deve procurar atendimento fora , como de um especialista, para posterior tratamento médico. Geralmente, PCPs são internistas , pediatras, médicos de família e outros médicos de clínica geral . A fim de receber tratamento de especialistas , membros exigirá uma indicação de seu PCP . Isto, naturalmente , é apenas nos casos em que não necessitam de tratamento de emergência . PCP não está autorizado a encaminhar os pacientes para especialistas sem a permissão do plano de saúde. O cuidado é gerido através de uma revisão de utilização , em que os médicos são vistos para determinar se eles estão realizando serviços fora as diretrizes gerais da HMO para seus pacientes. Enquanto HMOs prestar cuidados preventivos para os pacientes e também pagar por serviços como imunizações , exames bem- bebê, mamografias e exames médicos , outros serviços - como o ambulatório de saúde mental, tratamentos experimentais e formas mais caras de tratamento , diagnóstico ou cuidados ou são limitados ou proibido .

tipos

Existem vários tipos de planos de saúde disponíveis para os membros , e cada um é diferente em determinar como o cuidado é dado, os PCPs papel desempenhado na tomada de decisões médicas para seus pacientes , etc um tipo de plano de saúde é um plano de saúde de acesso aberto. Ao contrário de cobertura HMO geral, planos de saúde de acesso aberto não exigem que os membros a buscar uma indicação de um PCP , a fim de ver um especialista . O gerenciamento de caso é uma outra forma de atendimento prestado por planos de saúde . Isto envolve a identificação ou a gestão da doença para casos mais catastróficos, tais como diabetes , asma e alguns tipos de câncer . Nestes casos, planos de saúde tendem a ser mais envolvidos no tratamento e cuidados, muitas vezes atribuindo gerentes de caso de pacientes ou grupos de pacientes. Isso é feito para impedir que os pacientes recebendo cuidados sobreposição de dois fornecedores e garantir o melhor atendimento ao paciente e possível tratamento.

HMO Modelos

Outros tipos de HMOs envolver diretamente na forma como os médicos e outros prestadores de cuidados de saúde pode operar dentro do sistema. Eles incluem o modelo de pessoal, em que os médicos trabalham diretamente para o plano de saúde , operando a partir de escritórios de HMO . Médicos fornecidos pelo HMO estão autorizados a tratar apenas os pacientes que são membros . Os médicos que trabalham sob o modelo de grupo são contratados por planos de saúde . Eles geralmente são ou trabalhadores por conta própria ou trabalhar em um ambiente hospitalar e pertencem a um guarda-chuva de médicos com base em uma prática de grupo no âmbito deste plano HMO . Kaiser Permanente é um exemplo modelo de grupo de um plano de saúde . Prática de grupo independente é uma outra forma de um plano de saúde contratual. Médicos no âmbito deste plano estão autorizados a tratar pacientes que não são membros . Médicos modelo de grupo , como o modelo de plano de pessoal, estão fechados no painel , o que significa que , a fim de participar no âmbito do plano HMO eles devem ser uma parte de uma prática de grupo . Outros médicos não cobertos pelo plano HMO são impedidos de trabalhar sob ele. Na associação prática independente , os médicos são contratados no âmbito deste plano e , em seguida, contratado por um plano de saúde . Este modelo é do painel aberto , ou seja, os médicos estão autorizados a operar sua própria prática privada fora dos auspícios de um plano de saúde. O modelo de rede é ainda outro tipo de plano de saúde. HMOs são capazes de contrair entre uma rede de diferentes IPAs . Desde 1990, o modelo de rede tem sido a forma mais comum de plano de plano de saúde.
Custos

Quando se trata de custos , planos de saúde , em geral transferir alguns dos riscos financeiros para prestadores de serviços. Certos PCPs (provedores) irá receber um pagamento fixo para cada membro que tratar cada mês como um substituto para o tipo de serviços que prestam. Isto é feito para forçar os fornecedores a limitar a quantidade de serviços de cuidados de saúde que vai oferecer aos pacientes. O propósito original para convênios era para conter os altos custos de cuidados de saúde, mas os estudos mostraram que planos de saúde não tiveram diferença depreciável em custos do que outros prestadores de cuidados de saúde. Embora os consumidores vêem muito menos despesas fora do bolso, eles ainda continuam a ver o aumento dos custos , quando outros fatores, como cuidados de longa duração são adicionados ao pacote global.
Efeitos

Um dos principais debates que giram em torno de cuidados de saúde é que planos de saúde não fornecem a quantidade ideal de cobertura para os membros. As críticas contra planos de saúde tem-se centrado no fato de que os pacientes raramente recebem o tipo de tratamento que eles precisam que poderia salvar suas vidas. Isto inclui tratamento de emergência quarto , o tratamento experimental e atendimento para doenças crônicas. Os críticos afirmam que planos de saúde estão menos interessados em oferecer o melhor tratamento possível de cuidados de saúde para os seus membros e se concentrar em tomar decisões com base nos custos. Isso muitas vezes deixa os fornecedores com pouco controle para determinar o que é melhor para os seus pacientes e pacientes com poucas opções , uma vez que muitos planos de saúde negar o tratamento de especialistas fora de referências que se encaixam dentro das diretrizes gerais do plano de saúde. Pacientes que tenham sido danificados ou prejudicados pelas diretrizes HMO têm pouco recurso legal também. Ações judiciais contra planos de saúde são impedidos por uma lei federal chamada ERISA a julgamentos de atribuição que compensam demandantes pelos danos causados.