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O que é um Plano Medicare HMO

Para entender o que é um Medicare HMO, é importante compreender o que é Medicare e o que é um HMO. Tradicionalmente, os dois eram entidades separadas e cada um desempenhava um papel definido na saúde nos Estados Unidos. Mudanças na política do Medicare trouxeram os dois juntos. Combinados, eles fornecem uma forma particular de pagar por assistência médica apoiada pelo Medicare. O Medicare HMO é uma adição recente ao cenário de saúde que requer alguma definição.

O que é um HMO?

HMO significa Health Maintenance Organization. HMOs são organizações de cuidados gerenciados (MCO) que fornecem uma forma de cobertura de saúde. HMOs coordenam a assistência médica do paciente de acordo com as regulamentações do plano de saúde selecionado pelo paciente. Provedores de saúde são contratados com o HMO para fornecer cuidados conforme descrito nas diretrizes do HMO para cada plano de saúde. Em troca, o HMO lista o provedor ou médico em sua lista de provedores aprovados, direcionando assim um fluxo constante de pacientes para os provedores.

O que é Medicare?

Medicare é um plano de seguro de saúde do governo dos Estados Unidos fornecido a cidadãos americanos com mais de 65 anos. Outros critérios podem qualificar alguém abaixo do limite de idade estabelecido para ser elegível ao Medicare. O Medicare é parcialmente financiado através de impostos sobre a folha de pagamento. O Medicare é dividido em quatro partes — seguro hospitalar, seguro médico, planos de vantagem e planos de medicamentos prescritos. Planos de vantagem permitem que benefícios do Medicare sejam pagos a provedores através de seguradoras privadas. Tradicionalmente, o Medicare permitia pagamentos diretamente a qualquer provedor que aceitasse reembolsos do Medicare.

HMOs Medicare

HMOs que contratam com o governo através do programa Medicare Advantage são chamados de Medicare HMOs. Todos os meses, o HMO recebe uma quantia fixa do governo para cada paciente Medicare inscrito com eles. As quantias recebidas pelo HMO são valores estipulados apenas para beneficiários do Medicare. Em alguns casos, o paciente também pode pagar um prêmio adicional ao estipêndio. Esse dinheiro é pago ao HMO independentemente de o paciente usá-lo para uma questão médica.

Riscos para HMOs Medicare

O risco para o HMO é a possibilidade de que o estipêndio não seja suficiente para cobrir custos médicos de um paciente. Isso pode fazer o HMO perder dinheiro, daí o rigoroso acompanhamento das diretrizes dos planos de saúde. Cuidados especiais podem estar sujeitos a aprovação e direcionados apenas através de médicos e provedores aprovados pelo HMO. Requisitos de tempo podem ser impostos, exigindo que o paciente esteja em um plano de saúde por um certo período antes que um diagnóstico particular possa ser tratado.

Beneficiários do Medicare

Ao ingressar em um Medicare HMO, beneficiários do Medicare concordam em receber todos os benefícios do Medicare através do HMO. O HMO concorda em cobrir todos os serviços cobertos pelo Medicare. HMOs exigem que toda assistência médica seja aprovada pelo médico antes de ser recebida ou paga. Se não houver registro de aprovação prévia, nem o HMO nem o Medicare pagarão pelos serviços. Serviços de emergência que ocorram fora da área do plano serão pagos se o beneficiário do Medicare seguir as regras que o HMO estabeleceu para esse tipo de questão de pagamento.