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Desvantagens de um Plano HMO: Especialistas, Mudança de PCP, Portabilidade, Quotas e Aprovações

Há quase 50 anos, as Organizações de Manutenção de Saúde (HMOs) têm sido anunciadas como a forma mais barata de prestar cuidados médicos à nossa população crescente. Com um HMO, as pessoas veem médicos que contrataram com o HMO. O principal benefício de um HMO é que os segurados geralmente pagam significativamente menos pelos seus cuidados médicos. Mas os HMOs têm várias desvantagens.

Ver um Especialista

Num HMO, tem um médico de cuidados primários (PCP) que lida com a maioria dos seus cuidados médicos. No entanto, se precisar de ver um especialista, precisa de uma referência do seu PCP e geralmente da aprovação do HMO. Não há garantia de que o HMO aprove a referência, e pode ser um processo longo mesmo se for aprovado. Geralmente, se quiser ver um especialista fora da rede do HMO, tem de pagar substancialmente mais.

Mudar o seu PCP

Se tem um problema com o seu PCP, pode ser difícil fazer uma mudança num HMO. Muitos HMOs limitam quantas vezes pode mudar para um novo PCP.

Portabilidade

Se ficar doente fora da cidade e não houver médicos ou hospitais lá que façam parte da rede do HMO, pode não ser coberto pelo seu HMO. Certifique-se de entender como a sua cobertura funciona quando está longe de casa, especialmente se viaja regularmente.

Quotas

Médicos que se inscrevem num HMO são atribuídos um número de pacientes e podem ser obrigados a ver um certo número por dia. Isso pode significar que o seu médico está a ver mais pacientes do que gostaria, o que pode levar a ter menos tempo para si.

Pré-Aprovação de Testes

Se o seu PCP ou um especialista recomendar testes, provavelmente precisará de aprovação do seu HMO, tal como faria de muitos outros planos. Este processo pode levar a atrasos no tratamento da sua doença.

Processo de Aprovação

Quando solicita aprovação do seu HMO para um procedimento, essa provavelmente será guiada apenas pelos termos do seu contrato HMO, que podem ser muito restritos. Por exemplo, se o seu médico sugerir que vá à sala de emergência do hospital, pode ser recusado para cobertura devido à interpretação estrita do termo "emergência" pelo HMO.