Tipos de HMO e seu Significado: Modelos Staff, Rede e Grupo

HMO significa Health Maintenance Organization (Organização de Manutenção de Saúde). É um tipo de plano de cobertura de saúde organizado que é separado de uma companhia de seguros de saúde tradicional. Os planos HMO podem ser bastante estruturados e frequentemente exigem que os pacientes usem médicos específicos. Os membros de um HMO pagam um valor fixo à empresa pela cobertura de saúde, e o HMO paga aos médicos que emprega ou com quem contrata.

Modelo Staff

Num modelo staff, um HMO emprega diretamente médicos e enfermeiros que têm consultórios no edifício do HMO. Os membros só podem usar um médico que trabalhe no edifício do HMO. Isso torna a escolha de um médico um processo limitado para os pacientes, o que pode ser positivo ou negativo. Do lado positivo, os pacientes só precisam visitar um edifício e não têm de escolher um médico de uma lista telefónica ou outro método aleatório. Do lado negativo, se um paciente já tem um médico e depois se torna membro de um HMO, terá de mudar de médico. Além disso, se um paciente não está satisfeito com nenhum dos médicos empregados pelo HMO, não tem outras opções.

Modelo Rede

O modelo de rede é o modelo mais comum usado pelos HMOs. O HMO contrata médicos independentes ou um grupo de médicos para fornecer cobertura aos seus membros. Ao fornecer aos médicos pacientes adicionais (membros do HMO), os médicos frequentemente dão aos HMOs taxas especiais em troca. Tal como no modelo staff, os membros que participam num HMO de modelo rede devem usar médicos aprovados pelo HMO, embora não sejam funcionários diretos. É possível que o médico estabelecido do paciente seja contratado pelo HMO, então quando alguém se torna membro do HMO, pode não ter de mudar de médico. Se um médico não trabalha com um HMO, o membro paciente não será coberto ao usar esse médico. Médicos que fazem rede com HMOs também podem ver os seus próprios pacientes não-membros.

Modelo Grupo

O modelo grupo é semelhante ao modelo rede no sentido em que um HMO contrata um grupo de médicos para ver os seus pacientes. Às vezes, o grupo é formado independentemente, e outras vezes o HMO pode ter formado o grupo. Mesmo que o HMO forme o grupo, os médicos participantes não são funcionários diretos. Frequentemente, também atendem pacientes que não são membros do HMO. O HMO paga ao grupo numa soma global e o grupo decide como distribuir o dinheiro a cada médico. Tal como nos outros modelos HMO, os membros devem usar apenas médicos aprovados pelo HMO. O HMO fornecerá aos seus membros uma lista de médicos com quem contratam.