Como Documentar a Revisão do Histórico Médico do Paciente Antes de Procedimentos

Aprender a registrar corretamente o histórico médico do paciente antes de qualquer procedimento cirúrgico hospitalar é uma habilidade básica que enfermeiros de centro cirúrgico devem dominar. O histórico é coletado após o paciente consultar o cirurgião e passar por exame físico completo para preparar o procedimento. Registrar o histórico ajuda a equipe cirúrgica a entender as condições ou incidentes que contribuíram para a lesão. Idealmente, o histórico deve mencionar condições prévias e atuais, alergias e medicamentos em uso.

Instruções

1. Inicie o histórico com uma frase-tema. Deve mencionar idade, sexo, raça, problemas médicos atuais e o motivo do procedimento. Segundo o Departamento Médico da Universidade Vanderbilt, um bom exemplo seria: "Sr. Womack, 45 anos, com histórico de embolia pulmonar recorrente (EP), apresenta dor no peito. Dois anos antes da internação, sofreu fratura exposta de fêmur em acidente de veículo. Seu quadro foi complicado por uma EP."

2. Inclua uma seção para "negativos pertinentes". São afirmações negativas que refletem um diagnóstico diferencial, ponderando a probabilidade de uma condição sobre outra. Exemplo da Vanderbilt: "Ele não tem tomado sua varfarina nas últimas três semanas."

3. Finalize a discussão da queixa principal explicando como o paciente chegou à sua instituição. Por exemplo: o paciente suportou seis meses de tratamento quiroprático sem redução significativa da dor lombar, por isso agora apresenta-se para injeção epidural lombar de esteroide.

4. Inicie seção sobre medicamentos e doenças prévias. Inclua alergias a medicamentos, abuso de substâncias e condições na infância que pareçam relevantes.

5. Discuta histórico familiar. Mencione se algum familiar (falecido ou vivo) foi diagnosticado com câncer, diabetes, doenças cardíacas ou condições relacionadas à queixa principal.

6. Descreva exames físicos recentes ou testes diagnósticos que levaram à recomendação cirúrgica. Exemplo: uma ressonância magnética recente mostrando ruptura meniscal no joelho pode ter motivado a recomendação de artroscopia.

7. Finalize com seção de dados laboratoriais. Segundo o departamento médico da Vanderbilt, siga esta ordem: eletrólitos, hemograma completo, urinálise, radiografia de tórax, eletrocardiograma, microbiologia e outros.