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Normas de Credenciamento para a NCQA

O Comitê Nacional para Garantia de Qualidade (NCQA), fundado em 1990, é uma organização sem fins lucrativos cuja missão é melhorar a qualidade dos cuidados de saúde e aumentar a conscientização sobre o assunto em nível nacional. Mais de 70% dos americanos participam de programas credenciados pela NCQA, que podem ser encontrados em todos os estados. A NCQA tem um processo de credenciamento aprofundado para organizações que fornecem cuidados de saúde, envolvendo mais de 60 padrões que são revisados anualmente.

Diretrizes Consolidadas

No passado, a NCQA tinha processos de credenciamento separados para programas MCO e PPO, mas desde então desenvolveu diretrizes e padrões compartilhados conhecidos como Programa de Credenciamento de Planos de Saúde. Este conjunto de diretrizes se aplica a HMOs, MCOs, PPOs e POSs, com o propósito de ajudar tanto empregadores quanto o público a escolher entre planos.

Processo e Critérios de Avaliação

A avaliação inicial da NCQA, que pode ou não levar ao credenciamento, examina mais de 40 áreas-chave do plano de saúde de uma organização. Estas áreas incluem estrutura do programa, disponibilidade de profissionais, gestão de casos, diretrizes clínicas e satisfação dos membros, entre outros. Além disso, a NCQA analisa os resultados alcançados até agora em cuidados, eficiência e serviço. Para realizar a avaliação, uma equipe de especialistas visita as instalações, entrevista a equipe, examina documentos do plano e administra pesquisas detalhadas.

Pesquisas Presenciais e Remotas

A NCQA realiza pesquisas presenciais e remotas de organizações para obter uma ideia completa e equilibrada do que os programas parecem. A pesquisa remota é conduzida online através de Sistemas de Pesquisa Interativos (ISS), e as informações fornecidas são verificadas contra os padrões de credenciamento da NCQA para julgar a prontidão da organização e indicadores de sucesso futuro. A pesquisa presencial envolve uma equipe especial de médicos e especialistas em cuidados que visitam por dois dias, conversando com a equipe e investigando diretrizes e documentos de políticas.

Análise e Julgamento

Uma vez concluídas as pesquisas, o Comitê de Supervisão de Revisão (ROC), um painel consistindo de médicos de todo os EUA, avalia os resultados e dá à organização um de quatro níveis de credenciamento. O ROC também pode optar por negar credenciamento à organização. Após um status de credenciamento ter sido atribuído, há revisões contínuas para garantir que a organização ainda é um provedor de saúde de qualidade.

Níveis de Credenciamento

Existem quatro níveis de credenciamento da NCQA. O mais alto é excelente, concedido a organizações cujos programas atendem ou superam os padrões exigidos para proteção do consumidor e qualidade na prática. Credenciamento louvável é dado àqueles que têm programas de longa data que atendem aos padrões exigidos. Status credenciado vai para organizações que atendem aos padrões básicos exigidos. Se uma organização precisa melhorar ainda mais seus programas para atingir o nível básico credenciado, a NCQA atribuirá status provisório. Organizações que não atendem pelo menos aos padrões provisórios são negadas.