Autorização vs. Encaminhamento na Saúde: Aprovação do Seguro vs. Recomendação de Especialista

Autorização Prévia (Pré-certificação)

• O que: Aprovação formal do plano de saúde de que um serviço é clinicamente necessário e coberto.
• Quem solicita: Provedor ou instituição solicitante.
• Quando necessário: Imagem de alto custo (RM/PET), cirurgias, medicamentos especiais, DME, fora da rede, tratamentos experimentais.
• Resultado: Aprovado, negado, modificado ou revisão entre pares.
• Recurso: Interno → revisão externa se negado.

Encaminhamento

• O que: Recomendação do médico de atenção primária para ver um especialista (ex., cardiologia, dermatologia).
• Propósito: Coordenação de cuidados, gatekeeping (planos HMO/POS), garantir acesso apropriado à especialidade.
• Papel do seguro: Alguns planos exigem um encaminhamento para visitas a especialistas serem cobertas; PPOs geralmente não exigem.
• Conteúdo: Resumo clínico, motivo, especialista solicitado.

Principais Diferenças de Relance

Ambos podem ser necessários simultaneamente (ex., plano HMO: encaminhamento para ver ortopedista + autorização para RM).