Como Ler uma Nota SOAP

O que você vai precisar

• Dicionário de terminologia médica
• Notas SOAP

Instruções

1. Leia as anotações subjetivas. Esta parte da nota descreve o propósito da consulta médica. Aqui também é registrado o histórico médico do paciente, bem como observações adicionais. Por exemplo, a parte subjetiva pode descrever o paciente como "aparenta letargia". A seção subjetiva também inclui informações obtidas do paciente ou cuidador. Exemplo: "Bob Smith, homem saudável de 38 anos, queixa-se de dor nas costas. Usou analgésicos de venda livre mas a dor persistiu."
2. Revise a parte objetiva. Médicos fazem anotações objetivas sobre suas descobertas durante o exame. Notas objetivas incluem informações como erupção cutânea ou outros sinais visíveis de doença. As notas na parte objetiva também listam resultados do exame físico, incluindo sinais vitais como temperatura, pressão arterial, frequência cardíaca, peso e índice de massa corporal. Resultados de testes diagnósticos vão nesta seção; isso pode incluir resultados laboratoriais, relatórios de patologia e imagens.
3. Observe a avaliação para informações sobre o diagnóstico do paciente. É possível que vários diagnósticos sejam listados na avaliação. A lista de diagnósticos possíveis é tipicamente escrita em ordem do mais provável para o menos provável.
4. Revise o plano. O plano descreve o tratamento recomendado para o paciente. Inclui quaisquer medicamentos que serão prescritos, fisioterapia e mudanças de estilo de vida recomendadas. O plano é a área da nota SOAP usada para comunicação entre clínicos. O plano deve ser bem organizado e descrever completamente os tratamentos.