casa |  | Saúde e Doença >  | Indústria da Saúde | Seguro de Saúde

Como entender a Explicação de Benefícios (EOB) do seguro

Decifre o documento que chega após cada consulta

Após cada ida ao hospital ou consultório, sua seguradora envia um documento chamado "EOB" (Explanation of Benefits). Ele pode ser confuso. Se já se perguntou "O que devo? A quem pago? Por que foi negado? Qual o próximo passo?", este guia é para você.

Principais campos da EOB

1. Identificação do serviço

Explanation of Benefits for Services Provided By: nome do hospital/médico.
(DOS) Date of Service: data ou período do atendimento.
Service Code: código interno do tipo de serviço (consulta, imunização, etc.).
Verifique: você recebeu esses serviços na data indicada? Se não, contate o plano imediatamente. Erros de cadastro entre pacientes com nomes iguais são comuns.

2. Valores cobrados e descontos

Total Charge: valor cobrado pelo provedor ao plano.
Ineligible Amount: valor NÃO coberto — geralmente sua responsabilidade.
Reason Code: código da negativa (ex.: estético, "bundling", falta de pré-autorização, não é benefício do plano).
Atenção: nem toda negativa é sua responsabilidade. Se o provedor violou contrato, a conta não deve ser repassada a você. Contate o plano se suspeitar disso.
Discount Amount: desconto contratual entre seguradora e provedor — não deve ser pago por você nem pelo plano.

3. Pagamentos e sua responsabilidade

Covered by Plan: valor efetivamente PAGO ao provedor pelo plano.
Deductible Amount: valor que você deve ao provedor, aplicado à franquia anual. Planos costumam não cobrar franquia para provedores da rede. Verifique se seu médico é credenciado antes de entrar no plano.
Co-Pay Amount: valor pago por você no momento do atendimento. Muitos exigem antes do serviço. Se a EOB mostrar copagamento já pago, ignore. Se pagou valor diferente, pode dever a diferença ou ter direito a reembolso. Guarde todos os recibos para conferir com a EOB.
Balance: saldo devido após descontos, franquia e copagamento.
Paid at: percentual que o plano pagou (ex.: HMO 100%, PPO 80%).
Payment Amount: valor pago pelo plano ao provedor.

4. Informações finais

A EOB indica a quem o pagamento foi enviado e o número do cheque. Termina com a Declaração ERISA: por lei federal, você tem direito a recorrer de toda negativa. A maioria dos planos permite dois recursos. Peça a descrição completa desses direitos.