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Requisitos para Seguro de Saúde em Grupo

Benefícios do Seguro de Saúde em Grupo

Como empregador, você adquire um plano de saúde e o oferece a todos os funcionários elegíveis. Existem dois tipos principais de seguro de saúde em grupo e diversos fatores a considerar ao contratar essa cobertura.

Pequeno Grupo (2 a 49 funcionários)

Se a sua empresa tem entre 2 e 49 funcionários, você buscará uma apólice de pequeno grupo. Para grupos deste tamanho, a seguradora exige o preenchimento de questionários médicos para todos os funcionários elegíveis e seus dependentes. Um funcionário é considerado elegível se estiver registrado como trabalhador em tempo integral. A cobertura é de "emissão garantida", o que significa que o grupo não pode ser recusado com base no histórico médico declarado nos questionários.

Grande Grupo (50 ou mais funcionários)

Um grande grupo é composto por 50 ou mais funcionários elegíveis. Grandes grupos passam por subscrição médica (underwriting), mas não preenchem questionários médicos individuais. A classificação de risco (rating) é determinada pelo histórico geral de sinistros da empresa. Se o seu negócio apresentar um fator de risco médico muito alto, a cobertura pode ser recusada. Se a cobertura for oferecida a algum funcionário, ela deve ser estendida a todos os elegíveis, não apenas aos saudáveis.

Tipos de Cobertura

Enquanto grupos menores são considerados "totalmente segurados" e regulados pelo estado, grupos maiores podem assumir a responsabilidade pelos sinistros médicos de seus membros. Esse tipo de cobertura é chamado de "autofinanciado" (self-funded) e é regulado em nível federal. Sua empresa é autofinanciada quando utiliza fundos reservados para cobrir esses eventos, em vez de pagar prêmios diretamente a uma seguradora.

Prêmios

Se o seu grupo tiver um alto volume de sinistros médicos passados e casos de alto risco, a seguradora pode aumentar o prêmio por uma porcentagem estabelecida pela faixa de classificação (rating band). A faixa de classificação fornece o custo médio para sinistros de grupo e permite que a seguradora ajuste os prêmios para compensar o aumento do custo dos cuidados médicos.

COBRA

Se os seus funcionários mudarem de emprego ou perderem a cobertura da sua empresa, a maioria dos estados oferece a continuação temporária do seu plano médico através da COBRA (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act de 1985).