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Entendendo Termos de Seguro de Saúde: Guia Completo

Quando se trata de Seguro de Saúde, existem numerosos termos e vocabulário usados para definir planos, procedimentos e outros dados. É importante familiarizar-se com esses termos, pois ditam o escopo da cobertura e do plano. O U.S. Bureau of Labor Statistics (BLS) é a agência principal que classifica essa terminologia.

Significado

• O Comitê Interdepartamental Federal sobre Pesquisas de Seguro de Saúde Baseado em Emprego estabeleceu uma série de definições utilizadas nos vários processos de coleta. É boa ideia conhecer os seguintes termos-chave, pois são regularmente usados e vitais.

Tipos

• Quando se trata de seguro saúde, há uma gama de tipos; as distinções entre planos de indenização versus planos de cuidado gerenciado são importantes. Um plano de indenização é onde o paciente e/ou provedor são reembolsados pelas despesas. O valor do reembolso varia conforme a apólice, requisitos, restrições, proibições e adendos (riders). Um bom plano cobrirá a maioria dos custos, deixando o indivíduo com despesas mínimas diretas (o valor que ele paga diretamente).

Características

• Siglas são frequentemente usadas ao descrever planos de cuidado gerenciado: HMO, PPO, POS e EPO. HMO = Health Maintenance Organization; sistema que assume responsabilidade financeira e risco dos segurados, tornando-os responsáveis pela facilitação de cuidados em área predeterminada. Indivíduos com HMO geralmente pagam taxa fixa. PPO = Preferred Provider Organization; plano onde cobertura é concedida via rede específica de provedores eleitos. Se pessoa recebe tratamento fora da rede, paga custo muito maior. POS = Point of Service; similar a HMO em serviços de rede e reembolso. EPO = Exclusive Provider Organization; significativamente mais restritivo sobre provedores; não há cobertura parcial ou reembolso se sair da rede.

Função

• Seguro saúde pode existir para grupo ou indivíduo. No seguro coletivo, uma única apólice cobre despesas de várias pessoas. Exemplo: funcionário que recebe seguro do empregador. Cada membro paga mesma taxa, geralmente descontada do salário. Prêmio do grupo é determinado por fatores como profissão e idade média. Seguro individual envolve apenas despesas de pessoa ou família específica. Custo é determinado diferentemente; reflete risco potencial. Indivíduos devem responder perguntas sobre saúde e podem precisar de exame.

Identificação

• Terminologia adicional inclui copagamento (co-payment); taxa que o segurado paga ao buscar serviço médico. Valor geralmente varia de 5 a 20 dólares e a seguradora paga o restante. "Despesa coberta" (covered expense) refere-se a procedimentos que a seguradora concorda em pagar. O que é coberto (receitas, procedimentos) varia pelo plano. Franquia (deductible) é valor fixo que a pessoa paga antes que a seguradora comece a pagar. Cosseguro (coinsurance) refere-se ao total que se paga após atingir a franquia, dentro de plano de pagamento por serviço. Conhecer terminologia ajuda a escolher plano ou entender o atual. Tutoriais adicionais nos links abaixo.