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Entendendo o Faturamento Médico de Seguros

Faturamento médico é complexo pela vasta gama de procedimentos diários. A Associação Médica Americana (AMA) e os Centros de Medicare e Medicaid (CMS) desenvolveram sistema de codificação para simplificar.

Formulário HCFA 1500

Sigla de "Health Care Finance Administration", é o formulário padrão para faturar serviços médicos para governo e seguradoras privadas. Contém 33 campos resumindo informações necessárias para a operadora processar a reivindicação.

Códigos ICD-9-CM

"International Classification of Diseases, Clinical Modification": códigos de 3 a 5 dígitos classificam doenças por diagnóstico. Ex.: doenças mentais/nervosas na faixa 290-319; 296.3 = depressão maior, episódio recorrente. ICD-9-CM proposto para ser substituído por ICD-10-CM até 2013.

Local do Serviço (POS)

Código POS informa à operadora onde o serviço foi prestado. 81 códigos atuais (18 reservados). Mais comuns: consultório (11), hospital internação (21), hospital ambulatorial (22), emergência (23), centro cirúrgico ambulatorial (24).

Códigos CPT

"Current Procedure Terminology": códigos de 5 dígitos resumem procedimento do médico. Centenas de códigos; primeiro dígito identifica faixa. Ex.: faixa 80000 = laboratório/patologia; CPT 81001 = urinálise. Chave primária de reembolso; regras governam pagamento (ex.: códigos inclusivos, "unbundling", procedimentos secundários reembolsados a 50%).

Modificadores

Alteram metodologia de reembolso do CPT, dando mais opções. Ex.: modificador 80 = cirurgião assistente; geralmente reembolsado a 20% do valor do cirurgião.

Códigos HCPCS

"Healthcare Common Procedure Coding System": 5 dígitos alfanuméricos (letra + 4 números). Faturam serviços, suprimentos e equipamentos. Ex.: HCPCS A4215 = agulha estéril, qualquer tamanho, unidade.

Erros

Qualquer erro na codificação atrasa pagamento, pois a operadora investiga discrepâncias antes de pagar.