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Leis da Flórida sobre Benefícios EPO e Acesso Direto

Uma organização exclusiva de provedores (EPO) é um tipo de plano de saúde gerenciado. Um provedor médico ou grupo de provedores contrata com uma seguradora para fornecer benefícios de saúde sob uma apólice. Segurados de EPO geralmente são obrigados a consultar apenas esses provedores contratados para receber cuidados cobertos pela apólice e ter indicação do seu médico primário para ver um especialista. No entanto, a lei da Flórida permite que esses segurados tenham acesso direto a especialistas e até provedores não contratados sob certas circunstâncias.

Divulgações e Cobertura

Antes de um consumidor comprar uma apólice que seja um plano EPO, a seguradora também deve oferecer a opção de um plano de saúde menos restritivo quanto a provedores médicos disponíveis. O consumidor que escolher comprar o EPO deve receber informações por escrito antecipadamente, incluindo uma listagem detalhada dos provedores médicos disponíveis e como acessá-los. Informações sobre atendimento ao cliente da apólice, resolução de disputas e cuidados de emergência devem ser fornecidas ao consumidor antecipadamente. A lei da Flórida exige reembolso de despesas médicas para serviços necessários que estejam dentro da estrutura de benefícios da apólice, mas não disponibilizados razoavelmente pelos provedores contratados existentes.

Cuidados de Emergência

A lei da Flórida especifica que um segurado de EPO tem permissão de acesso direto a quaisquer provedores médicos necessários para tratar uma situação de emergência. A lei estadual exige reembolso nessa situação se nenhum provedor médico contratado apropriado estiver razoavelmente acessível. Por lei, tal emergência envolve o início súbito ou inesperado de uma condição médica manifestando-se por sintomas agudos, incluindo lesão causada por acidente, onde a falta de cuidados imediatos poderia resultar em perda de vida, comprometimento sério de funções corporais ou disfunção permanente de um órgão ou parte do corpo.

Dermatologistas

A lei de seguros da Flórida permite especificamente que segurados de EPO tenham acesso direto a dermatologistas. Isso se aplica apenas se serviços dermatológicos fizerem parte dos benefícios da apólice. O dermatologista também deve ser um provedor contratado do EPO. Sob essas condições, o segurado pode consultar o dermatologista sem qualquer tipo de indicação ou autorização prévia. Serviços permitidos sob esta lei são consultas, testes e procedimentos menores, até cinco vezes em um período de 12 meses.

Obstetras/Ginecologistas

Qualquer membro feminina de um plano EPO tem direito por lei estadual a consultar um obstetra ou ginecologista uma vez por ano para exame sem indicação ou autorização prévia. Qualquer cuidado de acompanhamento medicalmente necessário resultante desse exame também é coberto. Tais serviços médicos devem ser realizados por um provedor contratado do EPO. A seguradora pode exigir coordenação razoável para tais serviços com o médico de cuidados primários do paciente.