Como ganhar um recurso da Parte D do Medicare

Processo de Recurso Passo a Passo para Cobertura de Medicamentos Negada

Você chegou à farmácia com sua receita de renovação em mãos. Você a entrega, e lhe dizem que seu plano de prescrição da Parte D do Medicare não cobrirá sua prescrição. Se você e seu médico determinaram que esta é a única prescrição que funcionará para você, é hora de iniciar o processo de recursos da Parte D do Medicare. Não há como garantir que seu plano tomará uma decisão a seu favor, mas existem passos que você pode tomar para aumentar as chances de vencer seu recurso.

Itens Necessários

• Informações de contato do seu plano Parte D
• Formulário do seu plano (disponível em papel ou online)
• Informações de contato do seu médico
• Bloco de notas
• Caneta
• Telefone
• Envelopes
• Dinheiro para postagem
• Acesso a uma copiadora
• Manual "Medicare e Você" do ano corrente (enviado anualmente a beneficiários)
• Computador com acesso à internet (opcional)
• Impressora (opcional)

Passos do Processo de Recurso

1. Procure sua prescrição no formulário do seu plano. O formulário lista todas as prescrições cobertas pelo seu plano. Existem também notas indicando se sua prescrição não é coberta por nenhum plano Medicare, se você tentou outras prescrições que tratam a mesma condição primeiro (chamado terapia escalonada) ou se seu médico deveria ter obtido autorização prévia. Se não estiver claro, ligue para seu plano de prescrição para uma explicação.

2. Ligue ou visite o consultório do seu médico e explique que sua cobertura de prescrição foi negada. Converse com seu médico sobre a informação obtida do formulário. Determine com seu médico se outras prescrições cobertas atenderão suas necessidades. Se sim, obtenha uma nova prescrição e mande preencher. Se nada mais funcionar, peça ao seu médico uma declaração por escrito em papel timbrado explicando a necessidade médica da sua prescrição.

3. Complete o Formulário de Solicitação de Determinação de Cobertura da Parte D do Medicare e envie-o, junto com a declaração do seu médico, para o endereço indicado pelo seu plano. Faça cópias do que está enviando. Use correio certificado. Você também pode escrever uma carta, mas, segundo o Medicare Rights Center, isso pode tornar sua solicitação menos provável de ser aprovada. Seu plano deve responder à sua solicitação dentro de 72 horas do recebimento. Se você não receber uma determinação de cobertura do plano dentro de uma semana após o envio, ligue para o plano para acompanhar, e anote com quem falou. Então ligue para o Medicare no 1-800-Medicare para reportar seu plano. Se a carta de determinação de cobertura que você receber disser que sua prescrição foi negada, prossiga para o próximo passo.

4. Escreva uma carta solicitando uma redeterminação de cobertura. Inclua a carta do seu médico. Peça ao seu médico artigos de periódicos, registros médicos e qualquer outra informação indicando que esta prescrição é a única eficaz para sua condição e que outras prescrições podem ser prejudiciais. Faça cópias do que está enviando. Envie esta informação ao seu plano via correio certificado. O plano deve responder dentro de sete dias do recebimento da sua carta. Se seu plano negar sua solicitação novamente, prossiga para o próximo passo.

5. Escreva uma carta solicitando uma reconsideração. Esta solicitação vai para uma entidade independente que revisa todas as solicitações de reconsideração. Inclua todos os materiais enviados anteriormente ao seu plano. Pergunte ao seu médico se há informação adicional que você pode incluir. Ligue para seu plano para obter o endereço para onde enviar a solicitação de reconsideração, anotando com quem falou e quando. Faça cópias de tudo que está enviando e envie via correio certificado. O comitê de revisão independente tem sete dias para revisar e responder sua solicitação. Se eles revogarem a decisão do seu plano de prescrição, ligue para seu plano para garantir que receberam a informação e preencha sua prescrição. Se sua solicitação for negada, prossiga para o próximo passo.

6. Escreva uma carta solicitando uma audiência com um juiz de direito administrativo. Neste estágio, também considere ligar para seu programa local de Assistência de Seguro Saúde do Estado para ajuda com a continuação do processo de recursos. O número está no final do seu manual "Medicare e Você". A resposta da empresa de revisão independente incluirá o endereço para enviar esta solicitação. Não há limite de tempo para o juiz de direito administrativo responder sua solicitação. Se o juiz negar sua solicitação, prossiga para o próximo passo.

7. Escreva uma carta solicitando revisão pelo Comitê de Recursos do Medicare. Não há limite de tempo para resposta do comitê. Se sua solicitação for negada, escreva uma carta solicitando revisão por um tribunal federal. As informações de contato do tribunal estarão na carta de negação do Comitê de Recursos do Medicare. Este é o nível mais alto de recurso, embora, raramente, um recurso possa ser feito a um tribunal superior.