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O que é TPL (Third Party Liability) no seguro

TPL na indústria de seguros significa "Third Party Liability" (Responsabilidade de Terceiros) — operadoras ou seguradoras responsáveis por pagar o valor inicial e maior da conta de saúde de um paciente Medicaid. O paciente é quem deve garantir pagamentos aos provedores, mas indivíduos de baixa renda podem qualificar para assistência via Medicaid federal. Em alguns casos, um seguro privado ou obtido através do empregador também é obtido para cobertura; tais operadoras são chamadas de "terceiros".

Lei

Nos EUA, o Medicaid é o pagador de "último recurso"; portanto, se o paciente tem outra cobertura, essa operadora é responsável e deve fazer o pagamento inicial em qualquer cobrança relacionada à saúde. Agências estaduais que administram Medicaid têm opção de pagar após outras operadoras ou pagar adiantado e depois usar métodos de cobrança para buscar reembolso das operadoras TPL.

Tipos

Operadoras TPL podem ser: empresas de seguro privadas; empresas garantidas por empregadores que oferecem benefícios aos trabalhadores; programa Medicare do governo; provedores de responsabilidade civil responsáveis por pagamentos de sentenças ou acordos judiciais; ou empresas garantidas por ordem judicial a pai não guardião para cobertura quando filho está sob guarda de outro adulto.

Supervisão

Os Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) são responsáveis por administrar o programa Medicaid, definir políticas incluindo as relacionadas a operadoras TPL, e monitorar adesão de cada estado às regulamentações federais.

Requisitos

Antes da aceitação no programa Medicaid, agências estaduais exigem que potenciais beneficiários assinem documentos concordando que a agência receberá pagamentos ou benefícios de operadoras TPL. Recusa a essas condições torna o candidato inelegível para benefícios Medicaid.

Operadoras

Cigna, Blue Cross/Blue Shield, Farmers, Humana, Great West e Kaiser são grandes seguradoras comumente usadas como operadoras TPL que pagam benefícios adiantados antes de sinistros do paciente serem submetidos ao Medicaid.