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Problemas de pagamento de seguro: por que sinistros são negados e como contestar

Uma das maiores dores de cabeça com seguro é ter serviço médico negado pela operadora. Os motivos para negativa de contas médicas podem ser muitos. O segredo para fazer o seguro pagar é entender os motivos comuns de negativa e como contestar a operadora.

Sem Pré-Autorização

Ocorre quando você vai a especialista sem encaminhamento/autorização do médico de atenção primária em plano HMO tradicional. Também ocorre se a operadora exige autorização para internações e não foi feita pelo paciente ou médico.

Se não obteve encaminhamento/autorização prévia, você pode ser responsável pela conta.

Para eliminar: ligue para a empresa de faturamento do médico/hospital, e sempre documente e arquive a autorização antes de receber os serviços.

Não Necessário Medicamente, Experimental, Não Coberto

Negativas de "não medicalmente necessário" e "não coberto" se o provedor fez procedimento que a operadora considerou desnecessário para a condição declarada.

Para resolver: peça ao provedor que escreva carta ou recurso mostrando por que o serviço foi necessário. Ligue para a operadora para determinar se você é realmente responsável pela conta, mesmo que o serviço "não necessário" já tenha sido prestado. Peça ao representante que mostre onde a apólice diz que o serviço não é coberto/necessário, e pergunte quem é responsável pelo saldo: você ou o médico.

Informações Adicionais Solicitadas

Se a operadora recebe conta do médico/hospital com informações faltando, não paga. A conta é enviada a você para pagamento.

Resolva enviando à empresa de faturamento as informações faltantes (datas de nascimento dos membros, outros seguros, comprovante de cobertura para estudantes >18 anos).

O médico/hospital (setor de faturamento) é responsável por enviar informações à operadora quando há negativa por informação faltante (IDs de membro, números de grupo, códigos de procedimento, códigos de diagnóstico, notas médicas, médico encaminhante, última menstruação, etc.).

Coberto por Outro Plano

Pagamento não feito porque serviço é coberto por outro plano.

Ocorre quando a operadora acredita que o serviço deve ser pago por seguro auto ou de acidentes de trabalho em vez do plano de saúde. Se a conta deve ser paga por outro plano, envie essa informação à empresa de faturamento do médico/hospital para submeterem ao plano correto.

Importante Saber

Mensagem dizendo que saldo está "Acima dos Custos Razoáveis e Habituais" não é uma negativa. É informação de que a operadora pagou parte da conta e o saldo restante é o que considera excessivo para o procedimento. A maioria dos médicos/hospitais tem que aceitar o que foi pago como parte do acordo com a operadora.