Como Preencher o Relatório de Despesas Médicas do VA (Formulário 21-8416)

Visão Geral

Usar instalações médicas da Administração de Veteranos (VA), onde veteranos e familiares qualificados recebem cuidados sem pagamento adiantado, é a melhor forma de lidar com necessidades médicas do VA. No entanto, se precisar usar instalações não administradas pelo VA, pode enviar um Relatório de Despesas Médicas (Formulário 21-8416) para reembolso. Despesas reembolsáveis incluem: cuidados oftalmológicos, odontológicos, transporte médico, aparelhos auditivos, auxiliares de saúde domiciliar e medicamentos. Para garantir o reembolso máximo, mantenha documentação de todas as despesas.

Instruções Passo a Passo

1. Baixe e abra o relatório de despesas médicas (Formulário 21-8416). Disponível no hub de formulários federais do governo dos EUA. Formato PDF, pode ser preenchido e salvo no computador.
2. Campo 1: "Name of Veteran" (Nome do Veterano). Tab para o próximo campo.
3. Campo 2: "VA file number" (Número do arquivo VA), se tiver. O escritório regional da VA pode ter pedido este formulário como parte de uma reivindicação ativa. Se a VA iniciou o processamento, contate-os para obter o número. Se não, deixe em branco.
4. Campo 3A: "Name and Address of Claimant" (Nome e Endereço do Requerente). Campo 3B: marque "X" se o endereço for uma "Change of Address" (mudança de endereço) do que a VA tem em arquivo.
5. Campo 3C: "E-mail Address" (Endereço de e-mail), se desejar.
6. Campo 4: "Veteran's Social Security Number" (Número do Seguro Social do Veterano).
7. Campo 5: Datas das despesas detalhadas. Se não recebeu instruções sobre o período e é recém-elegível, inclua todas as despesas desde a data de elegibilidade que não foram e não serão reembolsadas por outra fonte. Encontre esta data no Relatório de Verificação de Elegibilidade. Se incerto, ligue para seu escritório regional da VA.
8. Campo 5: "Itemization of Medical Expenses" (Detalhamento de Despesas Médicas). Para cada item: finalidade, valor pago, data do pagamento, nome do provedor, nome da pessoa para quem a despesa foi feita. Se recebeu reembolso parcial do Medicare ou seguro privado, liste a fonte e o valor.
9. Adicione páginas se necessário. Use processador de texto ou planilha. Configure colunas com todos os cabeçalhos da seção "Itemization of Medical Expense" e continue detalhando.
10. Campos 6A e 6B: Números de telefone. Salve o formulário. Imprima.
11. Assine o formulário impresso no campo 7A para certificar que as informações são verdadeiras e datе a assinatura no campo 7B.
12. Envie por correio ou entregue o formulário impresso com cópias da documentação para seu escritório regional local da VA ou para a entidade que solicitou o preenchimento.