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Por que claims de seguro saúde são negados

Contexto

Apólices listam motivos de negativa. Isso preserva a natureza do seguro: muitos pagam prêmio igual à perda esperada, cada um tem baixa probabilidade de perda muito maior que o prêmio. Se muitos têm perdas esperadas >> prêmio, pressupostos de precificação falham e a seguradora pode se tornar inviável. Do lado do segurado, negativas podem parecer subjetivas/arbitrárias. Felizmente, procedimentos legais permitem recursos para reconciliar diferenças.

Motivos comuns de negativa

Condição pré-existente

Seguradora descobre evidência de que condição existia antes do início da apólice → negativa se há cláusula de exclusão de pré-existente. Pode até negar claim de doença não relacionada, se encontrar pré-existente não declarada na inscrição original. Base: apólice não teria sido oferecida se pré-existente fosse declarada.

Pouca probabilidade de melhora com tratamento

Adjusters do Medicare podem negar se tratamento não deve melhorar condição. Negativa pode usar termos como "stable", "chronic", "no restorative potential". Pode ser revertida em recurso.

Falta de progresso

Se condição exige cuidados de longo prazo ou houve apenas melhora modesta após longo tratamento, Medicare pode negar continuação. Pode ser revertida em recurso.

Codificação incorreta

Seguradora não aceita claim por codificação errada. Paciente resolve pedindo ao médico reenviar código corrigido.

Outros motivos

• Segurado não forneceu certificação da condição por provedor licenciado.
• Apólice não cobre o serviço (ex.: home nursing care).
• Segurado não tem status de funcionário em tempo integral.