Qual é a diferença entre pré-autorização e Pré Certificação Seguros

? O crescimento das organizações de saúde de manutenção como principal pagador dos serviços de saúde cobertos introduziu as idéias de pré-autorização e pré-certificação na linguagem de cobertura de seguro de saúde. Essas duas práticas tentar limitar os gastos desnecessários , obrigando o devedor a concordar que um serviço é medicamente necessário antes de um pedido será pago. Pré -Autorização

A exigência de pré- autorização significa que a companhia de seguros não vai pagar por um serviço a menos que o provedor ( um médico ou hospital, geralmente) recebe permissão para prestar o serviço. Às vezes, essa permissão é para garantir que o paciente tenha beneficiar dólares restantes ( por exemplo , um autor pode limitar um paciente a 12 visitas quiroprático em um ano civil ) , outras vezes, é para garantir que um determinado tipo de serviço pode ser pago sob a o contrato da paciente. A autorização pode ser concedida de forma retroativa - por exemplo , um paciente ou hospital pode ter uma janela de 24 horas para notificar um pagador depois de receber atendimento de emergência
Pré -Certificação
A exigência de pré- certificação significa que um contribuinte deve rever a necessidade médica de um serviço proposto e fornecer um número de certificação antes de um pedido será pago. Isso é muitas vezes acontece com cirurgias eletivas - um médico ou enfermeiro com o devedor deve rever a ordem de um médico eo registro médico que concordar que um procedimento proposto é clinicamente apropriado
Processo de Aprovação <. br>

Em geral , um fornecedor entrará em contato com o autor para obter as aprovações necessárias . Este é transmitida na forma de um número de autorização ou certificação , que é anexado a uma reivindicação . Normalmente , o paciente não está envolvida no processo.
Negação de cobertura

Se o provedor não consegue obter o apuramento financeiro necessário antes de fornecer serviços, então o devedor pode negar alguns ou da totalidade do crédito . Na maioria dos casos , o paciente não é financeiramente responsável pela diferença . O provedor geralmente tem o direito, dentro de um contrato com o devedor ou pela legislação de seguros do Estado , para recorrer da negação através de vários níveis, incluindo um juiz de direito administrativo.
Responsabilidade Paciente

Se um paciente não fornecer informação precisa e oportuna para o devedor ou o fornecedor sobre a sua cobertura de seguro ou condição médica , o paciente pode ser responsabilizada por quaisquer encargos suportados pelo prestador ou indevidamente reembolsados pelo pagador . Às vezes , o devedor vai estipular que o paciente tem um benefício financeiro parcial - por exemplo, que uma cirurgia plástica eletiva é coberto em 80 por cento , com os 20 por cento restantes a pagar pelo paciente
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