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Diferença entre Pré-Autorização e Pré-Certificação no Seguro Saúde

Contexto

O crescimento das HMOs como pagadoras principais introduziu pré-autorização (pre-authorization) e pré-certificação (pre-certification) no vocabulário do seguro saúde. Ambas buscam limitar gastos desnecessários exigindo que o pagador concorde que o serviço é medicalmente necessário antes de pagar a reivindicação.

Pré-Autorização (Pre-Authorization)

A seguradora não paga a menos que o provedor (médico/hospital) obtenha permissão para prestar o serviço.

• Às vezes para verificar se o paciente tem dólares de benefício restantes (ex.: limite de 12 visitas quiropráticas/ano);
• Outras para confirmar se o serviço é elegível no contrato do paciente;
• Pode ser concedida retroativamente (ex.: janela de 24h para notificar após emergência).

Pré-Certificação (Pre-Certification)

O pagador deve revisar a necessidade médica do serviço proposto e fornecer um número de certificação antes de pagar a reivindicação. Comum em cirurgias eletivas — médico/enfermeiro do pagador revisa a ordem médica e o prontuário para concordar que o procedimento é medicalmente apropriado.

Processo de Aprovação

Geralmente o provedor contata o pagador para obter aprovações. Transmitido como número de autorização/certificação anexado à reivindicação. O paciente geralmente não participa do processo.

Negativa de Cobertura

Se o provedor não obter autorização financeira antes de prestar o serviço, o pagador pode negar parte ou toda a reivindicação. Na maioria dos casos, o paciente não é financeiramente responsável pela diferença. O provedor geralmente tem direito a recorrer (contrato com pagador ou lei estadual) — inclusive a juiz de direito administrativo.

Responsabilidade do Paciente

Se o paciente não fornecer informação precisa/oportuna ao pagador ou provedor sobre cobertura ou condição médica, pode ser responsabilizado por encargos incorridos pelo provedor ou reembolsados indevidamente. Às vezes o pagador estipula benefício parcial (ex.: cirurgia plástica eletiva coberta a 80%, 20% pelo paciente).