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Entendendo Códigos E/M: Guia para Profissionais de Saúde

Provedores médicos usam códigos de Avaliação e Gerenciamento (E/M) ao faturar seguradoras por consultas de pacientes relacionadas a consultório. Faturistas médicos decidem quais códigos aplicar para cada serviço ou procedimento e diretrizes definidas pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid determinam os significados de cada código.

Função

Consultórios médicos usam códigos numéricos de Terminologia de Procedimentos Atuais (CPT) para identificar — sem descrições longas — os serviços exatos dados a um paciente.

Tipos

Todos os códigos E/M começam com "99" e contêm cinco dígitos, começando com 99201 e terminando com 99429. Especificamente, códigos 99201-99205 descrevem serviços para pacientes de primeira vez e códigos 99211-99215 são para consultas de pacientes estabelecidos. Códigos 99241-99245 identificam consultas de consultório, códigos 99354-99360 descrevem serviços prolongados e outros códigos descrevem cuidados de medicina preventiva.

Categorias de Exame

Resultados de exames E/M se enquadram em uma de quatro categorias: "Focado no Problema" descreve exame de saúde limitado à área da queixa principal. Um "Focado no Problema Expandido" foca na área da queixa e duas a sete outras áreas afetadas. Um exame "Detalhado" descreve revisão extensa relacionada à área da queixa além de duas a sete outras áreas de órgãos ou corpo. O exame "Abrangente" indica revisão completa da área afetada mais oito ou mais sistemas de órgãos ou áreas do corpo.

Considerações

Outros fatores usados para determinar qual código E/M melhor se adequa aos serviços prestados incluem a queixa principal do paciente, há quanto tempo sintomas estão presentes, consideração do histórico médico, familiar e social do paciente e a quantidade de tempo gasto na consulta.

Modificadores

Serviços reduzidos ou alterados recebem um modificador de faturamento que informa aos pagadores de reclamações que uma mudança ocorreu em um serviço padrão. Uso do modificador "25" comumente indica identificação de condição separada além do que a consulta inicial do mesmo dia abordou. Modificador "21" indica consulta E/M mais longa que o normal. Modificador "50" denota serviço bilateral, "52" redução de serviço, "76" procedimento duplicado pelo mesmo médico e "77" indica serviço repetido por médico diferente.