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O que é um Plano de Saúde Integral (Comprehensive Health Insurance)

Definição

Plano de saúde integral (comprehensive health insurance) cobre:

• Serviços preventivos: consultas de rotina, exames;
• Cuidados catastróficos: internação, tratamento intensivo por doença crônica.

Comumente associado a planos para grupos de alto risco não segurados. Geralmente exigem pagamento como franquias, copagamentos ou ambos.

Significado

Consumidores geralmente obtêm cobertura via empregador (mercado grupal) ou compram direto (mercado individual). Mas consumidores de alto risco têm acesso difícil/impossível a seguro acessível nesses mercados. Para promover maior acesso, alguns estados têm planos integrais para oferecer cobertura a alto risco que querem/precisam de seguro.

Propósito Duplo

1. Permitem não-segurados comprarem cobertura mais acessível que no mercado privado;
2. Tornam mercado privado mais competitivo, criando mercado separado para alto risco → mercados individual/grupal menos arriscados e custos contidos.

Desenho do Programa

• Estados agrupam não-segurados de alto risco em um pool criando mercado para seguradoras competirem;
• Estados firmam acordos com seguradoras para vender cobertura aos consumidores do pool de alto risco;
• Estados negociam diretamente taxas e benefícios e regulam programas para garantir tratamento justo.

Custos

• Estados arcam com parte dos custos + provedores via taxas/prêmios dos inscritos;
• Maioria dos estados tem acordos para vender planos a taxas abaixo do que custariam no mercado privado para alto risco;
• Estados geralmente permitem ajustes anuais de taxas pelas seguradoras;
• Maioria oferece >1 opção de plano. Custos variam por: tipo (PPO/HMO), nível de benefícios, idade do inscrito, às vezes gênero;
• Alguns estados dão descontos a inscritos elegíveis por renda → prêmios e custos diretos menores.

Limitações

Planos integrais visam ajudar alto risco não segurado, não toda população não segurada. Pelo tamanho pequeno do grupo-alvo e inscrição voluntária, é difícil estimar efeito total no controle de custos de saúde.