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Regras do Medicaid em Oregon: OHP Standard, OHP Plus e OHP Limited Drug

Três Pacotes de Benefícios

Oregon oferece três pacotes aos beneficiários do Medicaid:

• OHP Standard: benefício limitado para adultos não segurados que não atendem aos critérios dos outros dois;
• OHP Plus: benefício completo para adultos e crianças;
• OHP with Limited Drug: mesmos serviços do OHP Plus, exceto medicamentos prescritos (não cobre os pagos pelo Medicare).

Todos têm regras semelhantes para cidadania, administração e determinação de cobertura.

Cidadania

Se declarar ser cidadão dos EUA, deve provar identidade e cidadania com:

• Passaporte dos EUA;
• Certificado de naturalização;
• Certificado de cidadania dos EUA.

Se não tiver esses, combinação de documentos é usada (lista no Oregon Department of Human Services). Não cidadãos: prova de status imigratório legal. Não precisa provar cidadania se: recebe Medicare/SSI, só aplica para benefícios de alimentos/caixa (TANF), ou aplica só para filhos (nesse caso, só prova para as crianças).

Determinação de Cobertura

OHP cobre serviços baseados na Prioritized List of Health Services. Procedimentos ranqueados por eficácia. Como o estado não tem dinheiro para tudo, paga os mais bem ranqueados. Planos gerenciados e provedores usam a lista para determinar cobertura. OHP cobre serviços para condições não financiadas só se relacionados a condição financiada.

Administração

Dois tipos de estrutura:

• Managed care plan: gerente de cuidado primário ou médico coordena sua saúde. Serviços não emergenciais/urgentes fora da rede = sua responsabilidade;
• Fee-for-service: se não estiver em managed care. Permite qualquer provedor que aceite OHP. Provedor fatura a Division of Medical Assistance Programs (DMAP), que paga taxa pelo serviço.