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Conceitos de Seguro de Saúde

A maioria dos americanos tem seguro de saúde, mas poucos entendem todos os conceitos envolvidos na cobertura que possuem. Os termos usados em seguro de saúde são uniformemente usados por muitas das companhias de seguros. Os conceitos de seguro de saúde fornecem uma definição do que o segurado pode esperar, definindo as obrigações e responsabilidades da companhia de seguros.

Responsabilidade do Paciente

Segundo o Centro Médico da Universidade da Califórnia, São Francisco, existem três categorias separadas de responsabilidade do paciente: franquia, co-seguro e co-pagamento. Franquias mantêm o paciente responsável por um valor definido de despesa, geralmente no início do ano. Co-seguro mantém o paciente responsável por uma porcentagem do custo após a franquia ser atingida e co-pagamento é uma taxa fixa paga pelo paciente para certos tipos de exames ou serviços. As responsabilidades do paciente reduzem as despesas da companhia de seguros, mas também repassam um custo diretamente ao paciente se ela optar por ter tratamento médico.

Classificações (Ratings)

Apólices de seguro de saúde são geralmente classificadas, ou categorizadas para precificação, de duas maneiras. A precificação para apólices de seguro de saúde com classificação comunitária (community-rated) é determinada agrupando todas as pessoas da comunidade, cidade, região ou até estado, em um grupo para precificação, sem considerar o uso passado de tratamento médico. Apólices precificadas com base em classificação por experiência (experience rating) dividem as pessoas da comunidade em subgrupos e determinam a quantidade de uso médico esperado com base na demografia e histórico médico das pessoas dentro do grupo.

Organizações de Provedores Preferenciais (PPO)

Organizações de Provedores Preferenciais (PPO) fornecem acordos de custo com desconto entre provedores médicos e a indústria de seguros. Pacientes podem receber responsabilidades do paciente com desconto se buscarem serviços de provedores médicos que contrataram com um PPO afiliado à companhia de seguros do paciente.

Organização de Manutenção de Saúde (HMO)

Organizações de Manutenção de Saúde (HMO) são mais restritivas que PPOs. Sob um conceito HMO, o paciente deve buscar cuidados de um médico de cuidados primários (PCP) que serve como médico encaminhador para quaisquer serviços especializados que o paciente possa precisar. O paciente deve buscar todo tratamento de provedores para os quais foi encaminhado pelo PCP. Responsabilidades do paciente ainda podem se aplicar.

Ponto de Serviço (POS)

Segundo o Centro Médico da Universidade da Califórnia, São Francisco, o Ponto de Serviço (POS) é a forma menos restritiva de seguro de saúde. O paciente decide quais provedores médicos buscará serviços e a companhia de seguros fornece reembolso either ao provedor médico ou diretamente ao paciente. Responsabilidades do paciente geralmente estão presentes e dependem do contrato da apólice.