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Definir Recurso de Reclamação em Seguro de Saúde

Quando as seguradoras de saúde se recusam a pagar uma conta médica, o prestador de serviços de saúde tem o direito de apresentar um recurso para solicitar reconsideração. Os pacientes também têm o direito de recorrer, pois a responsabilidade pelo pagamento recai sobre eles por quaisquer serviços não cobertos por suas seguradoras.

Definição

O MedPlan Access define uma reclamação de seguro de saúde como um documento apresentado a um médico ou outro prestador de serviços de saúde, solicitando pagamento por serviços. A definição da palavra "recurso" refere-se a pedir reconsideração quando ocorre uma negação de pagamento.

Tipos

Segundo as Contas de Gastos Flexíveis para Funcionários Federais (FSA FEDS), os recursos abrangem não pagamento ou pagamento reduzido de serviços, produtos ou tratamentos considerados inelegíveis para cobertura, ou um recurso pode servir como solicitação para alterar o status de elegibilidade para certos serviços.

O Processo de Recurso

Recorrer de uma negação de reclamação, sob as diretrizes da FSA FEDS, pode envolver várias etapas, começando com um recurso inicial enviado por telefone, fax, e-mail ou correio. Se você não estiver satisfeito com o resultado, a próxima etapa é um recurso escrito de primeiro nível, incluindo cópias de documentos pertinentes (carta do médico, explicação de benefícios, etc.). As submissões devem ser enviadas por correio ou fax. Se necessário, você pode utilizar um recurso escrito de segundo nível ou, como último recurso, solicitar uma revisão independente de terceiros.

Considerações

A CIGNA, uma das principais provedoras de seguro de saúde, permite a apresentação de recursos para reclamações negadas por envio fora do prazo, envio duplicado ou incompleto, falta de autorização prévia para serviços prestados ou necessidade médica.

Direitos

Segundo a Carta de Direitos do Paciente do Estado de Washington, as seguradoras de saúde "devem ter um processo de reclamação em vigor" para permitir que pacientes recorram de negações de reclamações. As diretrizes do paciente também afirmam que as seguradoras devem responder aos recursos de forma justa e oportuna, dando instruções sobre como você, o paciente, pode fazer uso do processo completo de recurso até que sua reclamação seja resolvida.