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Definição de HMO e PPO

Segundo o USA-HealthInsurance.com, uma organização de manutenção de saúde (HMO) fornece uma variedade de serviços de saúde aos seus membros através de grupos de provedores de saúde, como médicos e hospitais. Além disso, este serviço é fornecido sem franquias por uma taxa mensal. Em contraste, uma organização de provedores preferenciais (PPO) é um grupo de provedores de cuidados de saúde que contratam com uma seguradora ou administrador terceirizado para fornecer serviços a seus clientes a taxas reduzidas. No entanto, os clientes pagam franquias.

Vantagens do HMO

Você paga uma taxa mensal fixa por cuidados de saúde sem limite vitalício de benefícios enquanto permanecer membro. Além disso, você não paga um valor fixo — conhecido como franquias — antes que seu seguro comece a pagar por seus cuidados. No entanto, você normalmente faz um co-pagamento baixo para cada consulta médica. Portanto, é provável que você busque cuidados preventivos e médicos precocemente, já que o custo direto (pago além de sua taxa mensal) é mínimo.

Desvantagens do HMO

Você deve selecionar um médico de cuidados primários do HMO que é responsável por seus cuidados gerais. Portanto, este médico o encaminha a outro médico ou especialista conforme considerado necessário. Embora essa triagem reduza custos de saúde, você pode não receber um encaminhamento específico que solicite. Além disso, médicos do HMO normalmente fornecem todos os serviços de saúde aos membros. Portanto, serviços não são cobertos fora do HMO, exceto para emergências aprovadas pelo HMO.

Vantagens do PPO

Segundo o USA-HealthInsurance.com, a partir de maio de 2010, você é livre para selecionar médicos de sua escolha, incluindo um médico não-PPO, conhecido como médico fora da rede. Além disso, você pode decidir consultar um especialista. Adicionalmente, seus custos anuais de franquia e co-pagamento são normalmente limitados a $1.200 para indivíduos e $2.100 para famílias. Seu custo anual direto fora da rede para cuidados é tipicamente limitado a $2.000 para indivíduos e $3.500 para famílias.

Desvantagens do PPO

Você pode ser obrigado a preencher formulários de reclamação para reembolso de pagamentos médicos iniciais. Além disso, você precisará reconciliar contas de provedores de cuidados contra declarações de pagamento do seguro. Portanto, extensa papelada é necessária. Além disso, seus cuidados de saúde fora da rede são extremamente caros. Infelizmente, um médico PPO pode não estar disponível em sua área. Além disso, um PPO normalmente tem um valor limitado vitalício nos benefícios.

Custo

Segundo a pesquisa de 2007 da Kaiser Family Foundation, os prêmios médios mensais do HMO para trabalhadores cobertos são $358 para cobertura individual e $990 para cobertura familiar. Os prêmios médios mensais do PPO são $386 para cobertura individual e $1.037 para cobertura familiar. Portanto, um plano HMO é menos caro que o PPO. Esses valores incluem contribuições do empregador e do empregado.

Considerações

Embora médicos PPO concordem em aceitar taxas reduzidas por seus serviços, esses médicos podem inadvertidamente cobrar você de acordo com o valor regular. Portanto, é importante manter cópias de todas as contas e declarações recebidas de provedores de cuidados e seguradoras. Além disso, seu benefício PPO pode atingir seu valor limitado vitalício antes que suas necessidades médicas sejam atendidas. No entanto, isso ocorreria apenas no caso de circunstâncias extremas que resultem em médicos fornecendo cuidados prolongados e caros.